适宜技术-吞咽困难教学提纲.ppt

适宜技术-吞咽困难;吞咽困难管理的重要性;正常人的吞咽运动可分为五个阶段 ;（1）口腔前期?? ;（2）口腔准备期 ;（3）口腔期 ;（4）咽期 ;（5）食管期 ;;;;;;3.神经肌肉病：如贲门失迟缓症、硬皮病等。;临床表现;1口腔期;2咽期;f严重时吞咽反射延迟或缺乏，咽喉部感觉异常，使食物到达咽部后，没有有效感觉食物传入，造成吞咽延迟或缺乏。 g会厌反折不能或不全，勺状软骨移动差，引起喉关闭不全，进食时咳嗽，发音困难或湿性嘶哑发音。h声带麻痹：声音嘶哑，音调过低。i声门关闭不全：吞咽中误吸。j环状肌顺应性降低，打开不全或不能与咽推进不协调：食物咽部滞留，食物梗在喉部，咽下困难，气道打开后引起误吸。k一口量减少（正常20ML）。l自主咳嗽减弱：误吸危险增加 。;吞咽困难检查步骤;1．吞咽困难的病史;2.体格检查;;咬肌和颞肌：嘱患???用左右双侧磨牙分别咬住压舌板，触诊咀嚼肌判断张力和体积，在咬压舌板时注意肌肉膨胀和硬度。拽拉压舌板测试是否咬紧。双侧分别测试。 翼内肌和翼外肌：下颌做前突运动可判断翼内肌肌力。检查者一手置于枕后，一只手抵住下颌，向前突的下颌施加阻力。侧方运动判断翼外肌肌力：检查者一手置于颞部，另一手在下颌一侧施加压力，观察抗阻运动的能力及未施加压力时的运动情况，肌力减退时影响磨碎食物。咀嚼肌肌力减退可造成咀嚼时口腔变形能力减弱，咀嚼时固体食物放置困难，进食疲劳，食团形成障碍，吞咽不能或延迟。;舌：嘱患者做舌的前伸、回缩、上抵硬腭、左右摇摆动作，并令患者用舌尖沿着齿颊沟从左到右、从上到下舔一圈。然后在各个方向上用压舌板给以阻力，或者将棉棒放在齿龈和舌边缘之间，用力抽出棉棒，观察肌力。在左右方向上还可令患者用舌尖在口内用力抵放于颊部的手指。可令患者鼓腮，然后观察其胸廓的呼吸运动，正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作，如不能则存在舌肌功能障碍。用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出，正常时气体应从唇间漏出，否则可能是舌功能障碍或软腭功能减退。舌肌无力引起食团形成障碍、吞咽延迟、仰头吞咽、口内食物残留、不能吸吮等。; 软腭：嘱患者做张口发 /?/音，观察软腭抬高程度及对称性。软腭无力可发生鼻返流、鼻音重、鼓腮不能。软腭与舌协调障碍还可导致吞咽前误吸。 咽感觉：用棉棒触及咽后壁，观察咽反射是否存在。可询问患者是否感觉到有物体触及。; 喉：观察呼吸状态和音质。呼吸状态主要观察患者自主咳嗽是否有力，声强是否足够大。还可令患者数数时维持呼气状态，即深吸气后缓慢吐气，同时数数，尽量数得多一些，观察声门控制能力。音质的评价主要是令患者发音，观察是否存在声音嘶哑、湿性嘶哑发音、音调过低、声强下降、失音、鼻音过重等声带功能异常情况。声门控制不佳或关闭不全可发生吞咽中误吸。还需观察试验性吞咽过程中喉上抬情况，女病人可将手指轻轻放在喉表面，通过触摸喉运动来判断上抬幅度、上抬速度、有无无效吞咽等。;试验性吞咽; 如果估计试验性吞咽少量食物或水导致误吸的危险性不大，则在有抢救措施如吸引器、懂得急救的人员在场等的前题下，可遵循避重就轻的原则，选择容易吞咽、误吸少的食物及液体进行试吞咽。即首先选择误吸可能最小的食物开始，例如患者主诉中有饮水时咳嗽较明显，而稠粥很少引起咳嗽，另外患者干吞咽时整个吞咽过程尚协调，则可首先选用稠的、均质不易松散、不易粘挂在口腔及咽壁的食物，例如稠芝麻糊。; 然后清水将口内残留的食物溯干净或清理干净后再选择液体，建议使用凉开水。无论首选何种性质的食物，建议均从1毫升开始，然后逐渐增加0.5或1ml的量，最大量加到20ml。这样逐步加量较安全，并可摸索出患者的一口量。目前文献报道了多种“饮水试验”来筛选有无吞咽障碍，并有洼田饮水试验来定量评估吞咽困难的程度。这里推荐目前现有饮水试验中较为敏感的一种方法：任意程度的意识水平下降；饮水之后声音变化；自主咳嗽减弱；饮一定量的水时发生咳嗽；限时饮水实验有阳性表现。; 在试验过程中如出现显著误吸，则要停止试验。如果经过上述试验，仍不能明确或不能肯定吞咽困难的具体机制，或者在康复方法的选择上存在困难，在患者条件允许的情况下可以进行电视透视检查来进一步明确吞咽过程的真实情况，帮助诊断和治疗。另外也可用电视透视检查来判断所选康复方法的效果。;嗜睡以上意识障碍； 流涎/进食水时从口角流出； 吞咽延迟； 进食水呛咳/声音改变/呼吸困难/喘鸣； 鼻音； 因舌肌无力咀嚼不能； 咽下困难； 口内残留； 进食时间延长。; 有一种异常即认为有吞咽困难存在。通过试验性吞咽主要是观察吞咽过程中口、面肌群活动的协调性、力量、速度、口闭合及咀嚼动作等，有无流涎、食物从口角漏出、咀嚼不能、张口困难、吞咽延迟、咳嗽、噎噻、声音变化、喉结构上抬的幅度和速度