颅骨缺损临床路径.docx

颅 骨 缺 损 临 床 路 径 一、颅骨缺损临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颅骨缺损（ ICD-10：） 行颅骨成形术 (ICD-9-CM-3: （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南 - 神经外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《临床技术操作规范 - 神经外科分册》（中华医学会编着，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 临床表现： （1）明确颅脑手术后局部颅骨缺损病史；（2）头痛、头晕，癫痫，严重精神负担等； （3）局部颅骨缺损导致脑组织凹陷或者突出正常表面。 辅助检查： （1）头颅 CT 扫描：局部颅骨缺损，脑组织塌陷或者突出脑表面，有 局部脑组织萎缩或者脑室扩张等。 （2）头颅 MRI 扫描：可观察脑组织情况，有无坏死、液化，或者脑 室扩张是否有间质水肿等脑积水情况。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南 - 神经外科学分册》（中华医学会编着，人民卫 生出版社），《临床技术操作规范 - 神经外科分册》（中华医学会编着， 人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 颅骨缺损诊断明确，临床出现严重的自觉症状如：头痛、头晕， 头位改变时症状加剧。有严重的精神负担，怕声响，怕震动，怕外伤 等。大型颅骨缺损有损外观者，缺损区存在癫痫灶者，骨缺损直径在 3CM 以上，使脑的组织保护受到影响者。需手术治疗，需向家属交待病情及 围术期可能出现的并发症。 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病）， 需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严 密观察。 3. 对于创伤处有感染，或者感染虽已愈合但不足 1 年者，仍有颅高 压存在，清创不彻底，有碎骨片存留，有严重神经功能障碍或精神失常 者。不建议手术。 （四）标准住院日为 9 天。 （五）进入路径标准。 第一诊断符合 ICD-10：颅骨缺损疾病编码。 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估） 1 天。 必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规； （2）凝血功能及血小板检查； （3）肝肾功能、血电解质、血糖； （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）心电图、胸部 X 光片； （6）头颅 CT 扫描以及 CT 颅骨三维重建。 其他根据病情需要而定（如头颅 MRI 等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔 2004〕285 号）选择用药。 预防感染用药时间为术前 30 分钟。 手术后可预防应用抗菌药物 3-5 天。 （八）手术日为入院第 2 天。 麻醉方式：全麻。 手术方式：颅骨成形术。 术后保持硬脑膜外持续引流 24 小时，观察性状及记量。（九）术后住院恢复 9 天。 术后回监护室，仰卧位，上半身略高，观察生命体征、意识、瞳 孔。 术后 1 天复查头颅 CT 。 每 2-3 天切口换药一次。 4. 通常在术后 24 小时拔除引流管；或根据引流量和头颅 CT 复查情 况酌情延长引流时间。 术后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后停用抗菌药物。 术后 7 天头部切口拆线或酌情门诊拆线。 （十）出院标准。 患者一般情况良好，恢复正常饮食，生命体征稳定，各项化验无明显异常，体温正常。 复查头颅 CT 显示颅内无出血，切口愈合良好后，予出院。（十一）变异及原因分析。 对于不适合手术的患者，可对症治疗。 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。 住院后伴发其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间 延长。 二、颅骨缺损临床路径表单 适用对象： 第一诊断 颅骨缺损（ ICD-10 ： ） 行颅骨成形术（ ICD-9-CM-3: ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 14-16 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3天 （术前 1 天） □ 询问病史与体格检查 □ 汇总辅助检查结果 □ 上级医师查房，术者查房 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房，对患者 □ 根据各项检查结果，完成术 □ 开具各项化验检查申请 病情及术前检查准备情 前准备与术前评估 主要 单 况进行评估 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完善术前准备 □ 向患者及其家属交待围手术 诊疗 期注意事项 工作 □ 签署手术知情同意书、家属 授权委托书、自费用品协议 书、输血同意书、麻醉知情 同意书等 时间 主要 诊疗 重 工作 点 医 嘱  长期医嘱：住院第 4 天 □ 神经外（科手护术理日常）规