生活质量SF36量标准表格.docx

. 健康调查简表 SF-36（请调查对象对每题选项划记 1 个 √） 1、总体来讲，您的健康状况是： ①非常好 ②很好 ③好 ④一般 ⑤差 2、跟 1 年以前比您觉得自己的健康状况是： ①好多了 ②好一些③差不多 ④差一些 ⑤差多了 3、请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制。 （2）适度的活动。如扫地、打太极拳等：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （3 ）手提日用品。如买菜、购物等：①限制很大②有些限制 ③毫无限制 （4）上几层楼梯：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （5）上一层楼梯：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （7）步行 1500 米以上的路程：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （8）步行 1000 米的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （9）步行 100 米的路程：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （10）自己洗澡、穿衣：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 4 、在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ （1 ）减少了工作或其他活动时间：①是 ②不是 （2 ）本来想要做的事情只能完成一部分：①是 ②不是 （3 ）想要干的工作或活动种类受到限制：①是 ②不是 （4 ）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力） ：①是 ②不是 5 、在过去 4 个星期里，您有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1 ）减少了工作或活动时间：①是 ②不是 （2 ）本来想要做的事情只能完成一部分：①是 ②不是 （3 ）干事情不如平时仔细：①是 ②不是 6 、在过去 4 个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友的正常社 会交往？ ①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大 7 、在过去 4 个星期里，您有身体疼痛吗？①没有 ②有一点 ③中等 ④严重 ⑤很严重 8 、在过去 4 个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ ①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大 . . 9 、以下这些问题是关于过去 1 个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况 是什么样的？ （ 1 ）您觉得生活充实：①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时 间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （ 2 ）您是一个敏感的人：①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时 间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （3 ）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （ 4 ）您的心理很平静：①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时 间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （ 5 ）您做事精力充沛：①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时 间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （ 6 ）您的情绪低落：①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时 间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （ 7 ）您觉得筋疲力尽：①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时 间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （ 8 ）您是个快乐的人：①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时 间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （ 9 ）您感觉厌烦：①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时 间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 10 、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友） ：①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？ （ 1 ）我好像比别人容易生病：①绝对正确 ②大部分正确 ③不能肯定 ④大部分错 误 ⑤绝对错误 （2 ）我跟周围人一样健康：①绝对正确 ②大部分正确 ③不能肯定 ④大部分错误 ⑤绝对错误 （3 ）我认为我的健康状况在变坏：①绝对正确 ②大部分正确 ③不能肯定 ④大部分错误 ⑤绝对错误 （4 ）我的健康状况非常好：①绝对正确 ②大部分正确 ③不能肯定 ④大部分错误 ⑤绝对错误 .