心包穿刺抽液知情同意书.docxVIP

东莞市人民医院 心包穿刺检查治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下 进行 手术（检查）。 心包积液是一种较常见的临床表现，尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规 检查方式之后，心包积液在病人中的检出率明显上升，可高达 %，大部分心包积液由 于量少而不出现临床征象。 少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表 现。当心包积液持续数月以上时便构成慢性心包积液。导致慢性心包积液的病因有多 种，大多与可累及心包的疾病有关。 心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要的指导意义。同时，心包积液分析 结果应结合临床症状及其他检查指标如血清学肿瘤标记物、 自身抗体标记物与结核标 记物进行综合评价。 心包积液可由多种原因造成：（一）感染性；（二）全身性疾病；（三）肿瘤； （四）药物诱发；（五）外伤；（六）病因不明；（七）自身免疫性心包炎等。 心包穿刺的目的在于：抽出积液，缓解症状；对积液进行各种理化检查，明确病因， 指导进一步治疗。 其他 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下心包穿刺检查治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在 此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论 有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）围手术期各种感染； 2） X 线相关损害； 3）穿刺相关并发症：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，心脏压塞，假性动脉 瘤，动静脉瘘等，严重者可有出血性休克，危及生命，甚至需手术治疗； 4）造影剂所致过敏反应及毒性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、 过敏性休克、溶血反应等，重者可能有生命危险； 5）导丝或导管打结、 折断不能取出或器械原因造成的意外情况， 可能需要手术治疗； 6）由于导管刺激可能产生严重心律失常，如室性心动过速、心室纤颤，危及生命， 需要电除颤等抢救措施； 7）解剖结构异常及其他原因造成的手术不成功，可能需中转手术或再次手术治疗； 8）其他意外情况。 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、 脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情， 除上述风险以外， 还可能出现以下特殊并发症或风险 ： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括 病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者签名 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日