重症肺炎的护理上课讲义.ppt

重症肺炎的护理 现病史：8月16日办理周转，患者白天情况良好，晚间出现发热，随后体温进行性升高至39.5℃，咳嗽、咳痰增多伴气喘明显，急查血象及降钙素原增高，考虑院内获得性肺部感染，给予心电监护，8月17日3时30分患者出现血压下降，考虑感染性休克、呼衰并心衰，报病重，持续静脉泵入“去甲肾上腺素组液”维持血压，经积极抗炎、平喘、强心、利尿、升压等治疗，患者生命体征逐渐趋于稳定。 查体：患者呈浅昏迷，T 39℃、P 120次/分，R 24次/分，BP104/56mmHg，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸运动对称，听诊呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，活动后可闻及喘鸣音，心律齐，腹软无压痛，四肢肌张力增高，双下肢略水肿； 辅助检查： 血常规（8-17） 白细胞26.12 10^9/L↑↑、中性粒细胞#18.83 10^9/L↑↑、中性粒细胞%72.1%、 血红蛋白121↓↓、血小板计数374 10^9/L↑↑、 降钙素原0.44ng/ml↑↑、 动脉血气（2017-08-17）pH值7.36、 氧分压9.6kPa↓↓ 、二氧化碳分压6.6kPa↑↑、 血氧饱和度93.4%↓↓。 问题：属于何种肺炎？ 老年重症肺炎 定 义 老年肺炎：指老年人肺实质炎症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等。其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。是老年人的常见疾病，占全部肺炎的50%以上。是老年人死亡的主要原因（病死率：CAP20—30% HAP30% VAP30—50%） 老年肺炎临床特点 缺乏肺炎的典型症状： 隐匿，无寒战、高热、胸痛，甚至无咳嗽、咳痰 非呼吸道症状突出： 消化道症状（腹痛、腹泻、恶心、呕吐等） 心血管症状（心悸、气促等） 神经精神症状（表情淡漠、嗜睡、精神恍惚、烦躁不安、昏迷等） 原有疾病恶化 并发症多而重： 水电解质及酸碱紊乱 呼吸衰竭 心血管并发症（休克、心律失常） 低蛋白血症 基础疾病多—互为因果 重症肺炎：除肺炎常见呼吸系统症状，尚有呼吸衰竭及其他系统受累表现 重症肺炎是严重脓毒症之一种类型,病死率高。 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12％。 与一般肺炎抗生素使用策略不同。 诊断与治疗均困难。 重症肺炎类型 社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎 ATS重症CAP诊断标准(HAP类似) 主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 　增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰 次要标准 1.呼吸 30/min 2.PaO2/FiO2<250mmHg 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg 诊断：1条主要标准或2条次要标准 注：PaO2/Fio2是指动脉血氧分压与吸入氧气分率的比值 重症HAP诊断标准(中国) 晚发性发病 （入院>5天、机械通气>4天） 存在高危因素者 重症CAP临床表现 当患者确诊肺炎后，出现下列症状可考虑诊断为重症肺炎： 意识障碍 2. 呼吸频率>30次/分 3. PaO2<60mmHg. PaO2/FiO2<300 ,需行机械通气 4. 血压<90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% 6. 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析 7 .存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎等。 以上肺炎晚发性发病（入院＞5天、机械通气＞4天）和存在危险因素者，即使不完全符合重症肺炎的规定标准，亦视为重症。 危险因素 年龄>65岁 基础疾病：COPD、充血性心衰、癌症等-----最重要 咽喉部寄植菌增加 可见或隐性吸入 宿主防御功能减退、健康状态较差 营养不良、吸烟 集体居住、近期住院 气管插管或留置胃管 重症肺炎 可发生于 社区获得性肺炎(CAP)肺炎球菌40％ G－杆菌20％ 医院获得性肺炎(NP或HAP)肺炎球菌约30％ 需氧G－杆菌50％ 以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP)常见。 HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。 重症VAP诊断标准 主要标准 次要标准 1.意识障碍 2.感染性休克 3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能 损害者血肌酐升高 4.氧合指数(PaO