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2010 年协和医院医疗质量持续改进与医疗安全考核评分细则（麻醉科） 考核 考核内容 分 考核方法及评分标准 考核情况 得分 项目 值 情况 1、认真执行《执业医师法》 、《医疗 10 现场查看，查看在院病历； 依法 机构管理条例》、《医疗事故处理条 分 发现一次无执业资格人员独立执业扣 1 分，发 执业 例》等法律法规， 依法执业，了解医 现一次医疗文书未按要求冠签字扣 1 分。 务人员有无违法违规情况。 2、科室有质量管理组织，科主任为 查看相关记录； 医疗 科室质量管理的第一责任人， 定期研 10 少一次记录扣 1 分； 质量 究科室质量管理并有记录。 每月有医 分 每年 3、6 、9 、12 月少一次科室医疗质量管理 管理 疗质量和安全隐患检查及整改记录， 总结扣 2 分。 每季度有科室医疗质量管理总结。 教学 管理  3、按相关要求做好实习、进修人员及试用期医务人员的管理和带教工作。  5 分  现场查看，查看相关医疗文书，收集医务科掌 握的相关信息； 各种医疗文书未按要求及时签字或签字不符合 要求一处扣 1 分、发现实习、进修生和试用期 医务人员独立进行相关操作一次扣 1 分；发现 实习、进修人员不遵守医院管理规定一次扣 1 分。 诊疗 4、制定科室常用操作技术诊疗规范 20 查科室诊疗规范，查病历； 规范 并定期修订。医务人员认真执行诊疗 分 未制定规范不得分；一处不符合诊疗规范、操 执行 规范，操作常规。 作常规扣 1 分。 情况 考核 考核内容 分 考核方法及评分标准 考核情况 得分 项目 值 情况 查看科室医务人员的学习笔记、科室讲课稿， 5、认真组织科室医务人员开展“基 会议记录；未开展培训学习不得分，一项未做 三基 础知识、基本知识、基本技能” 培训 5 到扣 1 分；查看医务科组织的三基考试考核记 培训 学习，科室每月根据科室的薄弱环节 分 录；科室一人无故未参加学习扣 2 分，一人考 考核 或实际情况进行一次业务讲课， 并有 试考核未合格扣 1 分。每年 12 月份考核时现 记录及讲课稿。积极参加医院组织的 场抽查科室医师 1-2 人对徒手心肺复苏、气管 “三基”理论考试和考核。 插管、无菌技术、腰穿等基本操作掌握情况， 一人一处不符合规范扣 1 分。 6、认真执行医疗质量和医疗安全管 规章 理核心制度（麻醉工作制度、 麻醉访 每月抽查一项制度执行情况；住院病历及相关 制度 视制度、手术制度、疑难病例讨论制 40 登记，一处不符合制度要求扣 2 分； 执行 度、会诊制度、危重患者抢救制度、 分 每次抽查检查当日在岗医务人员对制度知晓情 情况 死亡病例讨论制度、 查对制度、交接 况；一人不熟悉制度内容扣 1 分。 班制度、临床用血审核制度、 新业务 准入制度、临床输血技术规范实施细 则等），科室医务人员应熟悉各项制 度内容。 7、认真执行知情谈话制度（包括有 20 抽查住院病历； 知情 创操作、输血、各种麻醉、重大病情 分 一处不符合要求扣 2 分。 谈话 变化等），加强医患沟通。 8、制定麻醉意外及紧急情况应急预 查相关资料；收集临床科室主任和手术医师反 麻醉 案；急诊手术及时到位， 择期手术妥 40 映的情况；收集医务科平时掌握的信息； 安全 善安排，按时接病人，不得因科室自 分 不按时接病人一次扣 1 分，拒接手术一次扣 5 管理 身原因拒接手术或拖延手术时间； 积 分，危重病人抢救不及时扣 2 分，其他一处不 极参加临床危重病人抢救工作（ 10 符合要求扣 1 分。麻醉死亡率依据麻醉死亡病 分钟内到位）。麻醉死亡率 《0.02% 。 例有无医疗缺陷酌情扣分。