工伤疾病医疗服务合作合同协议书范本.pdf

编号： _____________ 工伤疾病医疗服务合作合同 甲 方：___________________________ 乙 方：___________________________ 签订日期： _______年______月______ 日 第 1 页 共 8 页 甲方： 乙方： 为保证甲方职工工伤、疾病得到及时、有效的治疗，确定乙方为甲方职工工伤、疾病定点治疗医 院。经双方共同协商，达成如下协议： 第一条 乙方由外联办负责甲方职工工伤、疾病医疗服务协调工作。甲方指定一名联系人，负责 和乙方联系、协调甲方职工工伤、疾病治疗及相关医疗费用等事宜。 第二条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议为甲方职工及时提供工伤、疾病医疗服务。县内 病员 120 免费接，急诊入院病人出院时一次性结账。 第三条 乙方接到甲方工伤、疾病急诊出诊通知后尽快赶到现场，县内病员 120 免费接，提供必 要的应急措施，再施行入院治疗。 第四条 甲方职工到乙方就诊时，甲方联系人必须陪同或及时电话通知乙方，甲方人员须提供有 效的身份识别证明（工伤人员可免交住院押金，病人出院时甲方必须一次性结账） 。甲方职工在 乙方就诊时现金支付医疗费。办理出院手续时，乙方应给甲方职工提供药品清单、检查费用、手 术费用、治疗费清单、住院费清单、发票、出院证明等必需的票据。 第五条 乙方应为甲方职工建立住院、 门诊病历、 检查、 诊疗、 手术等记录应清晰、 准确、 完整。 第六条 乙方应严格掌握住院标准，合理施治，合理检查、合理用药、合理收费，避免不必要的 检查和药物费用。乙方为甲方职工提供符合（社保医疗、工伤）基本医疗服务范围的服务。 各项检查费、 一次性医用消耗用品费、 床位费等应按广东省及博罗县物价部门制定的有关医疗价 格收取，不得擅自提高医疗费用价格。 第 2 页 共 8 页 注： 当甲方员工伤情已确定为工伤后， 如乙方要使用超工伤保险规定的药物和检查项目等， 须征 得甲方同意（紧急抢救除外） 。 第七条 甲方职工在乙方门诊、住院治疗时发生医疗责任事故，乙方应自事故发生之日起 3 日内 通知甲方。甲方职工在乙方就诊时若多次发生医疗责任事故，甲方可单方面解除本协议。 第八条 本协议在执行过程中如发生争议，甲乙双方应先共同协商，未能达成一致可按有关规定 向同级劳动保险行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。 第九条 本协议有限期为 年，从 年 月 日至 年 月 日止。甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前 30 日通知对方。 本协议期满一个月内，甲乙双方可以续签本协议。 协议未尽事宜，甲乙双方可协商补充，效力与本协议相同。 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。 甲方： 乙方： （签章） （签章） 联系人姓名： 电话 甲方代表： 乙方代表： 日期： 日期： 第 3 页 共 8 页 签订合同有哪些注意事项 一、核实确认对方当事人的主体资格 1、合同对方为自然人： 核实并复印、保存其身份证件 ( 勿以名片代之 ) ，确认其真实身份、行为能力及资信状况，