2014年第一季度医疗安全不良事件总结.pdf

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医疗安全(不良)事件管理分析总结 —— 2014 年第一季度 2014 年第一季度医疗安全(不良)事件上报 12 例,事件由五个临床科室报 告。报告及时、效果明显,促进相关流程再造,提高相应环节质量,保障质量安 全。 一、 事件统计分析 本季度合计上报 12 例,由临床科室、影像科上报,具体科室上报分布情况 见下图,报告数量最多的科室为四区,报告 5 例,其次为十一区、一区、七区、 九区、影像科,这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。 本季度发生的不良事件为 II 、III 、IV 级事件(具体分布见上图) ,均未引起 医疗纠纷、差错、事故,各科室在事件发生后及时处理,均保障了医疗安全。医 务科对主动报告医疗安全(不良)事件并积极整改的科室给予奖励。 二、 事件原因分析 第一季度医疗安全不良事件发生后, 各科室均完成事件个例原因分析、 处理、 评价持续改进措施, 在此,只针对发生较多、 特殊的医疗安全不良事件进行分析。 (一)冲动事件分析 本季度报告的冲动事件 5 例,主要原因: 1、医生病情评估不到位,三级医 师查房制度执行不到位, 未识别有攻击风险的患者。 2、患者受精神症状支配, 3、 护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。 4 、未严格执行风险评 估制度。 (二)、病人逃跑、出走事件分析 本季度报告精神科病人逃跑事件 2 例,综合科病人出走 1 例,主要原因分析 如下: 医院因素 医护人员因素 医院娱乐设施不全 病情评估不到位 探视制度不规范 护士责任心不强 奖惩制度不完善 宣教、疏导不到位 精 检查制度不健全 病人多、工作繁忙 神 病 患 病态心理支配,自感病室如地狱 者 后勤人员安全 生活单调、苦闷 逃 防范意识差 思念家人 跑 担心工作、经济困难 后勤因素 患者因素 三、整改意见 个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表, 综合分析,提出以下几点整 改意见: (一)、不良事件报告管理方面 1、科主任加强科内人员培训,负责完成每月不良事件质控,在报告数量、 质量上强化指标; 2、医务科加强督导,鼓励科室上报; (二)不良事件报告内容方面 1、加大医院环境安全及医疗隐患排查,对报告的不良事件追踪落实,消除 隐患; 2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教 育制度,加强院科两级督导; 3、加强后勤工作人员培训。

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