乙类传染病流行病学个案调查表.docx

传染性非典型肺炎病例个案调查表 国标码□□口□□口 病例编码口□□口 1 ?一般情况： 1.1: 1.2: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 2?临床表现： 2?临床表现： 2.1发热 ⑴有 ⑵无 1.3性别： ⑴男 ⑵女 □ 1.4年龄（岁）: □ □ 1.5职业： 1.5.1医院工作人员： □ ⑴医生⑵护士⑶护工 ⑷检验 ⑸行政管理人员 ⑹其他 1.5.2非医院工作者： □ ⑴幼托儿童⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教 师 ⑸保育保姆 ⑹餐饮业⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民 工 ⑽农 民（11）牧民 （12）渔（船）民（13）干部职员 ?）离退人员 （15）家务待业（16）其 他 1.6现居住地（详填）: 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.6.1联系 1.7工作单位： 1.8户口所在地（详填）: 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.10发病地点： 省 市 县（区） 1.11初诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.12初诊单位： 1.13初次诊断：⑴疑似非典 ⑵确诊非典⑶其它 □ 1.14入院时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.15所住医院名称： 1.16住院号： □□□□□□□□ 1.17入院诊断：⑴疑似非典 ⑵确诊非典⑶其它 □  2.1.1体温（入院时） TOC \o "1-5" \h \z 2.2咳嗽 ⑴有 ⑵无 □ 2.3上呼吸道卡他症状 ⑴有 ⑵无 2.4胸闷 ⑴有 ⑵无 □ 2.5呼吸困难 ⑴有 ⑵无 □ 2.6腹泻 ⑴有 ⑵无 □ 临床及实验室检查： 3.1入院时白细胞计数： /mm 3 3.1.1淋巴细胞计数： /mm 3 □□□□□□ □ □ □ □ □ □ 3.3血清学检测结果： 3.3.1第一份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 3.3.2第二份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 3.3.3第三份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 3.4病原学检测结果：⑴阴性 ⑵阳性 流行病学史调查： 4.1发病前2周有无外地旅行史：⑴有 ⑵无 如果有,请填写下表，（如果无，跳转至4.2） 所到地点 到达时间 离开时间 交通工具 常去地方 备注 □□□□□ □ □ □ □ □ 4.2.1是否到过农贸市场 ⑴是⑵否 4.2.2是否到过超市或商场 ⑴是⑵否 4.2.3有无外地人到家中⑴是⑵否 4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是 ⑵否 若是请填写下表 患、^者 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率 接触地点 注:1.与患者关系：⑴家庭成员 ⑵同事 ⑶社会交往 ⑷共用交通工具 ⑸其它 接触方式： ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触 接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔 可能的接触地点： ⑴家 ⑵工作单位 ⑶学校 ⑷集体宿舍 ⑸医院 ⑹室公共场所⑺其他 4.4发病后至住院前密切接触者: 441家庭、亲友主要联系人员: 年龄 住址 442工作单位或主要活动场所联系人: 单位名称 地址 主要联系人 4.5发病后有无外出旅行史：⑴有 ⑵无 □ 地点 时间 交通工具 班（车）次 座号 备注 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）： 5.1转归：⑴痊愈⑵死亡 若病例死亡,则填写5.1.1 5.1.1病例死亡时间 年 月 日 □□口□□口□口 5.2出院诊断： ⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它 □ 调查单位: 调查时间: 年_月_日 调查时间: 年_月_日 □□□□□□□□ 调查者签名： 附： 传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。 凡是数字，都填写阿拉伯数字如： 0、1、2、3、 。 请将所选择答案的序号写在题后的“□”。 使用6位国标码，如省为 所有涉及日期的填写到日 如入院时间为 2003年4月5日则在相应的栏目中填写 乙 003l4Wl。 第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。 第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。 8． 第 1.13 、1.17 、4.3 8． 第 1.13 、 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表 国标码□□口□□口病例： 病例编码口□□口 病例： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 病例所住医院： 住院号： 接触者序号 □□口 一般情况: 1.1: 1.3性别： ⑴男 ⑵女 □ 1.4年龄（岁）: □ □ 1.5职业： 1.5.1医院工作人员: □ ⑴医生⑵护士 ⑶护工 ⑷检验⑸行政管理人员 ⑹其他 1.5.2非医院工作者: □ 1.2: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生