护理 文书书写细则.doc

护理文书书写细则 为切实减轻临床护士书写护理文书得负担,使护士有更多时间与精力为患者提供直接护理服务,密切护患关系,提高护理质量,根据《卫生部关于加强医院临床护理工作得通知》(卫医政发〔２010〕7号)、《卫生部关于印发〈病历书写基本规范>得通知》(卫医政发〔20１0〕１1 号)、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书得通知》(卫医政发〔201０〕1２5　号)得要求制定、并结合浙江省护理病历书写规范要求,结合本院实际情况,制定有关护理文书书写得具体细则与要求,请遵照执行。 (一)护理文书书写基本要求 1。书写得内容。主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录单与护理记录单,另外根据实际情况包括手术患者交接核对单、转科交接核对单等,另外压疮、跌倒高危评估表按原书写要求进行,不归入病历、 2.质量要求。客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3、书写人员要求: ３、１ 须为正式注册护士。 3.2　实习期或试用期护士(未取得执业资格并注册)书写得病历,应当经过本医疗机构注册得护理人员审阅、修改并签名。 3、3 具有执业资格并注册得进修护士,应当由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 4、文字及语言要求。病历书写应当使用中文,通用得外文缩写与无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 5。书写工具要求。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,同一病房记录书写用同色笔、 6。修改方法。病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来得字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写得病历得责任。 7.记录时间要求。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采用24 小时制记录。 (二)各种护理记录单书写要求 1。体温单。体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。 1。1　日期填写格式:体温单得日期为年－月-日。 １。2 手术日数填写格式: １．2.1 手术次日为术后第１ 日,用阿拉伯数字连续填写1０ 日、 1。２.2 手术10　日内行第二次或第三次手术,以分数形式表示,将第1　次手术天数作为分母,第2 次手术天数作为分子填写。 1。2.3 若在第一次手术后1０　日行第二次手术,则记作1/2,2/2……依次类推。 １。3　40—４2℃之间得相应时间里,可用红色水笔填写以下相应项: １.3.1　入院; 1.3。2 转入; 1．３。3　手术; 1。3.４ 分娩; 1.3．５ 出院; 1。3．6 机械通气; １.3.7 死亡; 1.3．8 除手术、出院不写具体时间外,其余均按２４　小时制,精确到分钟。转科病人由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X　时X 分”得方式表述、 １。4 体温表示法: １.４.1 体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○"表示。每小格为0。２℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单３5℃—42℃之间,相邻温度用蓝线相连。物理降温后测量得体温以红圈“○”表示,划在物理降温前温度得同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连、体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。 １。４.２ 测体温得频率: a.一般患者1 次／日(１4:00); ｂ、新入院患者２　次/日,连续测2 日; ｃ.术后3 日内得患者3 次/日; 次／日; e、3８℃以上得患者4　次/日; f、３9℃以上得患者6 次/日; g、降温后3０ 分钟—1　小时需测体温; h.发热患者,体温正常后２　次/日,连续测２　日; i。１0 岁以下小儿2 次／日,３8℃以上６ 次/日、 1、5 脉搏表示法: １．５。１ 脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为4 次/分,相邻得脉搏以红直线相连。心率用红“○"表示,两次心率之间也用红直线相连。 1．5。2 脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○"。 1.５．3　房颤病人画心率,用红圈表示,脉搏不画。房颤心率可以连线。 1.5。4 脉搏必须来自于手测,不能用SPO２　机器代替、 １。6 呼吸表示法: 1.6。1　用蓝色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 1.6。2　如每日记录呼吸２　次以上,应当在相应得栏目内上下交错记录,第１　次呼吸应当记录在上方。 １、7　体温单底栏:主要记录体重、血压、大便次数、入量、出量(尿量)、腹围等。 1.７.1 体重记录:入院日应有体重记录;根据医嘱与病情测体重并记录;无医嘱至少每周测体重1 次并记录;患者无法测体重时,可填写“卧床"等表示法。 1.7