政府采购货物、工程、服务验收结算书.docxVIP

政府采购货物、工程、服务验收结算书 采购单位（公章）： 项?目?名?称  合同金额（元） 采购清单编号 中标(成交)供应商 柳政采 采购编号?????????????????????????分标号 标的项目 （或合同执行阶段）  执行时间 本次支付金额 （元）  验收意见 采 购 单 位 填 写 1、货物质量： ①好口?②一般囗?③差囗 2、服务质量： ①很好囗?②好囗?③一般囗?④差囗?⑤很差囗 3、技术保障 ①很好囗?②好囗?③一般囗?④差囗?⑤很差囗 4、交货时间： ①及时囗?②不及时囗 5、是否同意结算： ①暂不同意囗?②同意囗 合计（大写）：  经办人： 支 付 方 1、直接支付?口?????????????????????????提交支付申请日期：???????年???月???日 2、授权支付?口?????????????????????????附转帐凭证复印件：???????份 3、分散支付?口 4、采购单位转入政府采购资金专户?口?????转入日期：???????年???月???日 式 5、城区、区属单位自行结算 口 附转帐凭证复印件： 份 采购单位财务人员（签章）： 年 月 日 审核情况： 采购单位申请本次的支付金额符合合同约定，截止本次付款，本合同已累计支付 元。 采?合同履行完毕 是口 否口 购 办 意?经办人： 年 月 日 见 支付情况： 经办人： 年 月 日