医院感染学习管理质量检查及持续改进学习记录文本本.docx

. WORD 格式 .资料 . 医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室 : 二 一三年度 专业 .整理 . WORD 格式 .资料 . 目 录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 医院感染管理监控小组名单··2 医院感染管理小组质量控制要求··2 医院感染管理小组职责··3 医院感染监控医师、护士职责··3 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） ·5 2 科室医院感染管理自查记录 ( 护理部分 ) ·29 三、医院感染管理知识培训考核计划 科室医院感染知识培训记录··53 专业 .整理 . WORD 格式 .资料 . 医院感染知识考试成绩表··55 多重耐药菌的控制措施··68 多重耐药菌感染病例登记··71 科室监控小组会议··73 医院感染事件记录··76 职业暴露锐器伤登记表··79 科室医院感染管理年度工作总结··83 医院感染管理小组质量控制要求 一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、 护士长为主要成 员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求， 制定本科室医务人员医院 感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感 染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、 抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方 面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医 专业 .整理 . WORD 格式 .资料 . 院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记 录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整 改措施，持续质量改进。 专业 .整理 . WORD 格式 .资料 . ———— 科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》 、《三级综合医院评审标准实施 细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组 长： 科主任—— 副组长： 护士长—— 成 员： 监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下， 负责本科室医院感染监测控制 计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、 重点环节、 高危因素进行监测， 分析感染原因并采取有效控制措施， 以降低医院 专业 .整理 . WORD 格式 .资料 . 感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，及时依据药敏试验更换抗菌药物。 五、一旦发现严重医院感染病例、特殊感染病例、清洁手术切口 感染病例、三例或三例以上同种同源感染病例时， 应立即上报医院感染管理科，积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、 采取有效措施，控制医院感染的流行。 六、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划，积极参加医院感染管理科组织的相关培训考核。 七、对医院感染管理科检查反馈的问题及时组织分析讨论，并落实整改，追踪整改效果，达到质量的持续改进。 监控医生职责 一、在科主任和医院感染专职人员的指导下， 负责本科室医院感 染监控计划的实施。 二、督导和检查本科室医生无菌技术操作和抗菌药物合理使用的 执行情况。 三、对疑似和确诊的感染病例要及时进行细菌培养和药敏试验， 判断可疑的传播途径，采取有效措施控制医院感染的续发和蔓延。 四、科室一旦发生医院感染暴发和流行， 应立即报告科主任和院 专业 .整理 . WORD 格式 .资料 . 感科，积极协助感染专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。 五、根据医院规定完成各项医院感染的监测资料上报工作。 监控护士职责 一、在护士长和医院感染专职人员的指导下， 监督本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度，无菌技术操作常规等落实情况。 二、对疑似和确诊的医院感染病例， 督促分管医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查和药敏试验。 三、督导检查病房日常消毒、终末消毒、传染和多重耐药菌感染病人的隔离消毒管理情况。 四、督导检查病房配置和使用消毒药械情况，以及一次性医疗用品使用和处置情况。 五、做好高危易感人群的保护性隔离。 六、督导检查卫生员、配餐员的清洁消毒和配餐卫生情况。 七、负责对本科室患者进行有关医院感染知识的宣传教育，组织本科室人员学习及参加有关医院感染知识的培训。 专业 .整理 . WORD 格式 .资料 . 科室医院感染管理自查记录 ( 医疗组每月一次 ) 检查日期： 2013 年 1 月 日 检查者： 项 检查内容 存在问题及原因分析 目 组 1. 有科室感染管理小组名单、职责； 织 管 2. 医院感染管理规章制度落实； 理 科室人员参加院感知识培训； 感 1. 按照《医院感染诊断标