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《药品经营许可证》变更申请表
企业名称(公章):
隶属单位(公章):
填报日期: 年 万 日
西安市食品药品监督管理局制
填报说明
一、 申请变更的企业填写封面和表 1 ;
二、 企业基本情况应填写企业申请变更登记前基本 情况;
三、 内容填写应准确、完整,不得涂改;
四、 申请表以及其它申报资料应统一使用 A4纸,标
明目录及页码并装订成册,报受理变更的药品监督管理部
门。
企业变更前基本情况
企业
名称
建立日期
注册
地址
企业规模
仓库
地址
经营方式
经营
范围
法定
代表
人
职务
技术职 称
企业
负责
人
职务
技术职 称
质H 负责 人
从事 药品 质虽 管理 工作 年限
执业药
业/
技术职 称
联系
人
电话
邮政编
码
人 员 情 况
职 工 总 数
从事质 虽管理 、验收 、养护 人员总 数
药学技术人员数
执业
药师
主任
药师
副主 任
药师
主管
药师
药师
药
士
其
它
仓库
面积
(平 方米)
总使用
面积
常温库 面积
阴凉库 面积
冷库容
积
验收养护室
面积
(只适用连
锁总部)
经营场所及办公、辅助用 房面积
药品经营许可证编号
GSIU证证书编号
GSIU证现场检查时间
变更内容
许
可
事
项
原内容
拟变更内 容
身份证号码
联系方 式
法定代表
人
企业负责
人
质虽负责
人
原内容
拟变更内容
经营范围
经营方式
注册地址
仓库地址
登
记
事
项
企业名称
原药师姓 名
拟变药师姓 名
身份证号码
联系方
式
驻店药师
甘 牙、
他
驻店中药
师
事
项
变更经营
面积备案
停业、歇
业
备案
药 品 监 督
"审意见:
经办J
年
日
<:
月
管 理 部 门
审核意见:
月
H
经办J
<:
声批意见
首席代表签
字:
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