第五课颅骨凹陷性骨折规范.docx

颅骨凹陷性骨折临床路径 2010 年版） 一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ ICD-10 ： S02.902 ） 行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术 ICD-9-CM-3 ： 02.02-02.06) 。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南 - 神经外科学分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 - 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 、《王忠诚神经外科学》 （王忠诚主编， 湖北科学技术出版社）、《神经外科学》 （赵继宗主编，人民卫生出版社） 。 临床表现： 1）病史：多有头部外伤病史； 2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤； 3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷； 4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和 / 或局灶性癫痫等相应症状。 辅助检查： 1）头颅 X 线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度； 2）头颅 CT扫描（含骨窗像） ：凹陷骨折征象，平扫可除外有无 继发颅内异常； 血常规。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南 - 神经外科学分册》 （中华医学会编著，人民 卫生出版社）、《临床技术操作规范 - 神经外科分册》（中华医学会编著， 人民军医出版社） 、《王忠诚神经外科学》 （王忠诚主编， 湖北科学技术 出版社）、《神经外科学》 （赵继宗主编，人民卫生出版社） 。 颅骨凹陷性骨折诊断明确， 骨折凹陷深度＞ 1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨 折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，手术摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积， 需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。 大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。 合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、 CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。 开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。 手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病） ，需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字 手续，并予严密观察。 对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行 急诊手术。 （四）标准住院日为 9 天。 （五）进入路径标准。 第一诊断符合 ICD-10 ：S02.902 颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3. 当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止 1 小时以上，或处于濒死 状态，不进入此路径。 （六）术前准备（适于急诊手术） 。 1. 必需的检查项目： 1）血常规、尿常规，血型； 2）凝血功能、 肝肾功能、 血电解质、 血糖、感染性疾病筛查 （乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等） ； 3）心电图、胸部 X 线平片； 4）头颅 CT扫描 ( 含骨窗像 ) 。 根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）颈部 CT 扫描、 X 线平片； （2）腹部 B 超； （3）年龄＞ 65 岁的患者，行心肺功能评估、超声心动图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔 2004〕285 号）选 择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。 （八）手术日为入院当天行急诊手术。 麻醉方式：全身麻醉。 手术方式：颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术。 手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。 术中用药：抗菌药物、脱水药。 输血：根据手术失血情况决定。 （九）术后住院恢复≤ 8 天。 1. 必须复查的检查项目：术后当日和术后第 7 天复查头颅 CT（加 骨窗像）（如患者病情发生急剧变化，随时安排复查） ；血常规、尿常 规、肝肾功能、血电解质。 根据患者病情， 建议可选择的检查项目： 头颈部 MRI、胸腹部 X 线平片、腹部 B 超。 术后用药：抗菌药物、脱水药，有严重脑挫裂伤者可使用抗癫痫药 7天。 （十）出院标准。 患者病情稳定， 体温正常，手术切口愈合良好； 生命体征平稳。 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）变异及原因分析。 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。 术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反