护理不良事件完整版本.ppt 23页

护理部 申雅文 定义 报告制度 常见护理 不良事件 等级划分 报告流程 报告原则 报告目的 奖惩 定 义 医疗安全（不良）事件：是指在临床诊 疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影 响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并 可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医 疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因 素和事件。 等级划分 按事件的严重程度分 4 个等级： ? Ⅰ 级事件（警告事件） ? Ⅱ 级事件（不良后果事件） ? Ⅲ 级事件（未造成后果事件） ? Ⅳ 级事件（隐患事件） Ⅰ 级事件（警告事件） 非预期的 死亡 或是 非疾病自然进展过程中 造成 永久性功能丧失 在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身 造成 病人机体与功能损害 Ⅱ 级事件（不良后果事件） 虽然发生了错误事实，但 未 给病人机体与功能造成任 何损害，或有 轻微 后果而 不需要任何处理 可完全康复。 Ⅲ 级事件（未造成后果事件） Ⅳ 级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。 护理不良事件报告制度 ? 建立不良事件报告登记本和护理不良事件 上报登记表 ? 一旦发生，立即报告护士长 ? 做好安抚工作 ? 积极补救，减少或消 除不良后果 ? 护士长及时调查 ? 组织讨论 ? 针对具体情况 ? 进行原因分析 ? 总结经验教训 ? 制定防范措施 ? 详细记录 ? 填写《医疗安全 （不良）事件上报 登记表》，上报护 理部、质控科 ? 专人保管相关病案和 资料 ? 不得涂改、伪造、隐 藏、丢失 ? 一般不良事件， 24 h 内报告 ? 重大不良事件，立即报告 ? 有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理 报告目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告， 增强风险防范意识及时发现医疗不良事件和 安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、 反馈，并从医院管理体系、运行机制与规章 制度上进行有针对性的持续改进。 常见护理不良事件 ? 给药错误差错 ? 压疮、跌倒、坠床 ? 管路滑脱、烫伤 ? 输血、输液反应 ? 约束意外、转运意外 ? 病人自杀、病人走失等 护理不良事件报告流程 发生护理不良事件 病房护士长 根据具体情况，同时上报主管医生， 积极采取相关补救措施 护理部 密 切 观 察 病 情 变 化 做 好 相 关 人 员 的 安 抚 沟 通 工 作 相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况 向护理部主任汇报情况 上报主管院长 常见护理不良事件 给 药 错 误 差 错 压 疮 跌 倒 坠 床 管 路 滑 脱 烫 伤 输 血 反 应 输 液 反 应 约 束 意 外 转 运 意 外 病 人 自 杀 病 人 走 失 涉及范围广、注重敏感性 …… …… 奖 惩 ? 对于 主动 报告医疗安全（不良）事件的个 人，给予相应的奖励。 20 元 / 例 。 ? 对年度科室不良事件报告未达标的科室给 予处罚。