重点部位医院感染预防控制(SOP)(完整版).docx

重点部位医院感染预防控制 （SOP） （一）医院内肺炎的预防与控制 SOP 医院获得性肺炎（ HAP），又称医院内肺炎（ NP），是我国最常 见的医院感染类型， 呼吸机相关肺炎（ VAP）尤为严重。 根据卫生部 医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定预防 HAP/VAP措施如下： 1、如无禁忌证，应将床头抬高 30-45°； 2、对存在 HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗， 每 2～6小时一次； 3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动； 4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引 流； 5、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患 者应优先考虑无创通气； 6、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰 前、后，医务人员必须遵循手卫生规则； 7、建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌 物引流； 8、呼吸机螺纹管每周更换 1 次，有明显分泌物污染时则应及时 更换；湿化器添加水可使用蒸馏水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时 做为污水清除， 不可直接倾倒在室内地面， 不可使冷凝水流向患者气道； 9、对于人工气道 / 机械通气患者， 每天评估是否可以撤机和拔管， 减少插管天数； 10、正确进行呼吸机及相关配件的消毒： 本 SOP 适用于本院，仅供参考。 请优先参考相关法律、法规、标准、指南及有关产品使用说明书。 1 - （1）消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用 75%酒精擦拭，每天 1 次； （2）耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水 冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌（各医院自行选择其中之一的方法）； （13）不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 11、不宜常规采用选择性消化道脱污染（ SDD）来预防 HAP/VAP； 12、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括 H2 受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂； 13、对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应 进行保护性隔离， 包括安置于层流室， 医务人员进入病室时须戴口罩、 帽子，穿无菌隔离衣等； 14、有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。 本 SOP 适用于本院，仅供参考。 请优先参考相关法律、法规、标准、指南及有关产品使用说明书。 2 - （二）导管相关血流感染预防 SOP 血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房 （ICU）。因导管插入、 护理等不当， 导致导管相关血流感染 （CR-BSI） 十分常见， 部分病人因此而死亡。 根据卫生部医院感染控制项目组的 相关要求和我院的具体情况，特制定预防 CR-BSI 措施如下： 1、插管时的预防控制措施： （1）深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单； （2）操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣； （3）认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换； （4）插管过程中严格遵循无菌操作技术； （5）使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒； （6）权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静 脉； （7）建议 0.5 ％碘伏消毒穿刺点皮肤； （8）建议选用抗菌定植导管； （9）患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有 MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。 2、插管后的预防控制措施 （1）用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点； （2）定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为 1 天/ 次，专用贴膜可至 3-7 天/ 次，但敷料出现潮湿、松动、沾污时 应立即更换； （3）接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴 手套，但不能以手套代替洗手； （4）保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换； （5）病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入 水中； （6）输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换； 本 SOP 适用于本院，仅供参考。 请优先参考相关法律、法规、标准、指南及有关产品使用说明书。 3 - （7）对无菌操作不严的紧急置管，应在 48h 内更换导管，选择 另一穿刺点； （8）怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感 染而定期更换导管； （9）由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理； （10）每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 3、其他预防措施 （1）定期对医护人员进行相关培训； （2）定期公布 CR-