房颤的治疗方案完整版本.ppt

非心脏手术围手术期抗凝 ? 正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停 药，并应用肝素过渡性治疗。 ? 若非急诊手术，一般需要在术前 5 天左右（约 5 个半衰期）停用华 法林，使 INR 降低至 1.5 以下。 ? 若 INR>1.5 但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（ 1-2mg ） 维生素 K ，使 INR 尽快恢复正常。 ? 对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术 期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子量 肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。 非心脏手术围手术期抗凝 ? 血栓栓塞低危者，术前停华法林 4-5 天，监测 INR 于 1.3-1.5 即可， 术后恢复华法林口服，必要时可皮下注射低分子肝素。 ? 血栓栓塞中危者，术前使用低分子肝素抗凝，术后 12 小时可使用 抗凝，可于华法林连用 4-5 天， INR 稳定后停肝素；术后出血风险 大者，延长至 24 小时后恢复抗凝。 ? 血栓栓塞高危患者，术前治疗剂量肝素皮下注射，术前 24 小时停 药；若必须抗凝者，肝素 1300u/h 持续静点，至术前 5 小时停药， 使手术时 PT 正常，术后 12 小时开始使用肝素和华法林连用， INR 达标，停肝素。 注：高危：既往有缺血性中风， TIA ，或体循环血栓栓塞史；年龄≥ 75 岁且伴有高血压、 糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据 中危：年龄 65~75 岁，不伴危险因素；年龄＜ 65 岁伴有糖尿病，高血压或血管病变。 低危：年龄＜ 65 岁，不伴有中危或高危因素。 稳定冠心病 ? 药物保守治疗者 栓塞风险 治疗方案选择 高危 VKA 单药治疗，不建议加用 阿司匹林 INR 2.0-3.0 阿司匹林（ 75-150mg ） + 氯吡格雷 75mg 低危或中危 伴出血风险 阿司匹林（ 75-150mg ） / 氯吡格雷 75mg 房颤的治疗方案 房颤的定义 ? 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动 波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效 的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速 心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此， 心室 律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓 形成是房颤病人的 主要病理生理特点 房颤的分类 欧洲心血管病学会心律失常工作组（ WGA-ESC ）和北美起搏和电生理学会（ NASPE ） ? 某些急性、暂时性原因：包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、 急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重 期）、以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。 ? 器质性心脏病约（ 70% ）：包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、冠 心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（ LVH ）时、肥厚型或扩张型心肌 病以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏 肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰 竭等 ? 不伴有相关疾病的房颤：在年轻患者中，约 30% 的患者无器质性心脏病， 也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等，称为孤立性 房颤（ lone AF ）或特发性房颤（ idiopathic AF ） ? 自主神经张力异常可以触发易感患者发生房颤。许多患者房颤发作与迷走 神经和交感神经张力变化有关， Coumel 将其分为迷走神经性房颤和交感 神经性房颤。 房颤病因及诱因 心房颤动的并发症与预后 ? 房颤与血栓栓塞 ( 左心耳 经食管心脏彩超 ) ? 房颤与心力衰竭 （心房泵血功能异常，快速心室反应、心室率不规则） ? 房颤与心动过速性心肌病 （心室率 >130 次 / 分，可导致 ~ ） ? 房颤与心肌缺血 心房颤动的治疗 ? 转复房颤为窦性心律 ? 控制心室率 ? 抗凝 心房颤动的治疗 - 复律 ? 瓣膜病房颤：病程小于 1 年，左房内径 <60(45)mm, 无高度或 完全性房室传导阻滞和 SSS ? 房颤持续时间长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素 ? 药物或电击都可实现复律：初发 48 h 内的房颤多推荐应用药物 复律； 对于房颤伴较快心室率、症状重、 血流动力学不稳定 的患者， 包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。 ? 超过 48 小时复律应抗凝，前 3 后 4. ? 伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱 等，在病因未纠正前，一般不予复律 心房颤动的治疗 - 复律 ? 药物复律： ? 1. 目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特 。 ? 2. 依布利特 2mg iv 30-40min 转复（主要不良作用是尖端扭转性室性心动过 速，