护理查房记录主要内容指南.docx

护理查房记录的主要内容 鉴于护理查房记录的重要意义， 各级护理管理者对于护理查房记录应认真重 视，在进行查房记录前， 应对记录护士进行指导培训， 使之掌握查房记录的程序、 要点及应达到的质量要求， 从而起到查房记录应有的资料作用。 护理查房记录应 重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以 下重点内容记录下来即可。 护理查房记录应包括的重点内容： 时间、地点、查房的种类、参加查房 的人员、记录人、主持人。 责任护士的报告 (1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名 称及术后时间。 (2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。 (3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。 (4)需要查房解决的问题。 (5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。 (6)病人提出的问题。 (7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。 (8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。 护理查房记录的意义 1 护理查房是保证护理质量的重要措施， 护理记录是检查护理质量， 保证病 人得到高质量护理的依据之一， 在一些特殊情况， 也可成为法律证据。 在护理质 量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理 查房记录的质量可以反映一个科室护理病人的护理质量， 反映一个科室整体护理 水平，也是执行规范护理质量控制的依据。 所以在保证护理查房质量的同时， 也 应该保证查房记录的质量。 护理查房活动应进行书面记录， 该种记录属于护理文 件中的主观记录， 病人不可以复印， 也不能做为举证的证据， 但是它是医疗护理 活动的一部分， 应在相应的时段中保存， 原则上应与其他护理文件一样保存两年 时间，作为护理病人观察病情及效果， 制定护理措施的依据， 做为护理科研的资 料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。 护理查房记录的作用 由于护理查房在医疗活动中的重要意义， 护理记录则是这种高级护理活动 的文字记载， 无论是对病人护理措施的保证作用， 还是在护理质量的控制中， 护 理查房记录都是重要的文字记载， 是下一步护理措施修正的依据， 也是护理质量 控制中查看判断护理查房质量的依据。 所以护理查房的文字记载应科学完整， 应 如实地记录查房的指导意见、 下一步应实施的护理措施。 它能将查房者的学识水 平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表现在记录中， 使之达到高度再现护 理查房真实情况及结果的目的。 表 1 护理查房记录表 医院护理业务查房记录 时间 2011 年 月 日 - 地点 ( 填被查房病人的病室及讨论地点 ) 2 主持人主查人职称 查房题目 参加人员 : ( 由参加人员本人签名 ) ( 底稿附后 ) 主要内容 : 护士长××× : 介绍查房题目 ( 床号、姓名、性别、年龄、诊断 ) 、目的 ( 此次查 房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人员作相关知识培训 等 ) 主管护士××× : 汇报病史 [ 床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、 诊断 , 来时 T, P 、 R、BP 及主要的症状体征 , 重要的阳性、阴性辅助 检查结果 , 前期的护理问题 , 采取的主要治疗、护理措施 , 目前哪些护理问题得 到了解决、还存在的护理问题、本次提出的 讨论重点 ( 其中问题、措施只需列出 1、xxx2 、xxx3 、xxx. . . 不需列出相关因 素 ) ] 主查人××× : 查体后汇报查体结果 , 对前期护理效果进行全面评价 讨论 : 从理论联系实际角度出发 , 按整体护理模式 , 由主查人紧密围绕被查房病 人组织开展讨论 ( 漏提的护理问题、护理措施执行不到位的 地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些等 ) 护士长××× : 查新结果、总结 ( 此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不 足 : 如准备、汇报、查体、讨论等 , 并提出目前此病人护理重点 ) 基本资料： 患者性别，您了、年令，因什么病住院 天数，前来我院就 诊，查症状 ，测 T： OC, P: 次/分， R： 次/分， BP / mmHg 。 3 既往史： 家族史： 过敏史： 个人史： 婚育史：。 P2: 有网脱范围扩大的危险 3. 向病人讲解保持大便通畅的重要 性，勿用力排便，并指导其保持大便通畅 的方法，如多饮水，多食粗纤维食物，多食水果蔬菜等。必要时给予缓泻剂。 4. 指导病人避免头部碰撞及震动，勿大声谈笑，勿食需费力咀嚼的食物 。 5.加强巡视，随时了解病人的需要，帮助其解决问题让其得到充分的休息。 效果评价： 10.27 病人对疾病的相关知识有一定的了解， P3: 睡眠紊乱 P4: 生活自理缺陷 4 年 月 日 护理