脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表.pptxVIP

脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用住院和门诊筛查）现场调查纸质版一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称： 建档日期：□□□□年□□月□□日社区：□城市 □农村筛查员: （联系电话： ）质控员: （联系电话： ）1.2 人口学信息姓名： 性别：□男 □女民族： 族身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他受教育程度：□小学及以下 □初中 □中专/高中 □大专/大本 □硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人□农民 □学生□现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □其他，请详述 个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：□500 元以下 □500-1000 元 □1001-3000 元 □3001-5000 □5001-10000 元 □10000 元以上 □不详主要医疗付费方式： □城镇职工基本医疗保险 □新城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗□贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他1.3 通讯及联系方式户籍地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：□□□□□□□现居住地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：□□□□□□□电话：□□□-□□□□□□□□手机：□□□□□□□□□□□电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名: 与本人关系：□父母 □子女 □兄弟姐妹 □配偶 □其他联系人电话：二、初筛信息1高血压病（血压≥140/90 mmHg 或正在服用降压药）：□有现测血压（□左侧 □右侧）：收缩压 SBP □□□(mmHg) / 舒张压 DBP □□□(mmHg)□无2血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol /L，或总胆固醇≥6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇 LDL≥4.14mmol /L， 或高密度脂蛋白胆固醇 HDL1.04mmol/L) ： □有□无 □未知3糖尿病：□有□无4心房颤动（房颤）：□有 □无5吸烟史： □有□无6明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）： □是□否身高: cm 体重:kgBMI:kg/m2 （BMI=体重/身高 2）7运动缺乏或轻体力劳动者 (运动次数3 次/周且30 分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：□是 □否8脑卒中家族史□有□无Ⅰ既往脑卒中： □有□无Ⅱ既往短暂性脑缺血发作（TIA） □有□无初筛结果（系统生成）风险分级□脑卒中□TIA□n≥3 高危□中危□低危危险标识管理分级强化管理规范化管理健康管理三、复筛信息（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，包括既往脑卒中、TIA 患者以及危险因素n≥3 人群）3.1 其他重要病史3.1.3高血压□有□无确诊年数：□半年以内 □1 年左右（6-12 月） □大约□□□□年（按整数计）是否服用降压药： □有 □无3.1.3血脂异 常□有□无确诊年数：□半年以内 □1 年左右（6-12 月） □大约□□□□年（按整数计）异常类型(可多选)： □总胆固醇高 □甘油三酯高 □低密度脂蛋白胆固醇高 □高密度脂蛋白胆固醇低是否服用降脂药： □有 □无3.1.3糖尿病□有□无确诊年数：□半年以内 □1 年左右（6-12 月） □大约□□□□年（按整数计）是否服用降糖药： □有 □无3.1.4其 他 心 脏病（可多选）□有□无□冠心病 □风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变) □心肌病 □其他类型心脏病3.2 家族史3.2.1脑 卒 中 （可多选）□有□无与本人关系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他亲属3.2.2冠 心 病 （可多选）□有□无与本人关系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他亲属3.2.3高 血 压 （可多选）□有□无与本人关系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他亲属3.2.4糖 尿 病 （可多选）□有□无与本人关系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他亲属3.2.5高脂血症（可多选）□有□无与本人关系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他亲属3.3 生活方式3.3.1吸烟□有若正在吸烟，吸烟史□□年（按整数计）， 目前平均吸烟 支/天□否若已戒烟，戒烟史□□年（按整数计），曾经吸烟□□年，平均吸烟 支/天3.3.2饮酒□有□否饮酒史：大约□□年（按整数年计） □经常大量饮酒（高度白酒＞50 度，≥3 次/周、≥2 两/次） □偶尔饮3.3.3运动习惯□经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者) □运动缺乏或轻体力劳动者 (锻炼次数3 次/周且30 分钟/次)3.3.4膳食习惯□口味偏咸 □口味偏油 吃蔬菜（□≥5 天/周 □≤2 天/周） 吃水果（□≥3 天/周 □很少或偶尔吃）