肾衰竭病人的麻醉.pptxVIP

1．概念 慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰，由于肾单位受到破坏而减少致使肾脏排泄调节功 能和内分泌代谢功能严重受损而造成水与电解质酸碱平衡紊乱出现一系列症状 体征和并发症。 2、发病阶段： 慢性肾功能衰竭，严重时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏 损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常 10％左右时，出现一 系列的综合症状。 由于肾功能损害是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点， 一般应按肾功能水平分成几期。 肾功能代偿期： 肾功能单位受损未达到总数 1/2 时，不产生血尿素氮和肌 酐升高、体内代谢平衡，不出现症状（以血(Scr)肌酐在 133-177μmol/L （2mg/dl））。 肾功能不全期： 肾功能水平降至 50％以下， 血肌酐（Scr） 水平上升至 177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BuN）水平升高7.0mmol/L（20mg/dl）， 病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。 肾功能衰竭期：当内生肌酐清除率（Ccr）下降到 25ml/min 以下，BuN 水平 高于 17.9--21.4mmol/L（50￣60mg/dl） ，Scr 升至 442μmol/L（5mg/dl）以 上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱 等。 尿毒症终末期：Ccr 在 10ml/min 以下，Scr 升至 707μmol/L 以上，酸中毒 明显，出现各系统症状，以至昏迷。 3、根据肾功能损害的程度，病理生理改变有所不同，主要表现为以下几个 方面： ①水代谢紊乱：由于血浆蛋白质的滤过排出，血浆胶体渗透压的降低及尿少 因而使体内水盐积滞，发生水肿。当尿浓缩功能障碍，而排出大量低渗尿，可引 起机体脱水。 ②电解质代谢障碍：慢性肾功能衰竭，肾小管对钠吸收减少，氮质血症引起 的利尿的发生低钠血症。由于尿少，肾小管分泌钾减少及感染引起组织蛋白分解， 产生高钾血症。由于病人严重呕吐有可产生低钾和低钠。 ③酸碱紊乱：肾小球滤过率降到 20ml/min,H+不能正常排出，肾小管对 HCO3- 吸收障碍，发生酸中毒。 ;④贫血：肾性贫血的血红蛋白浓度与肌酐浓度呈负相关，血肌酐 353umol/L 则贫血必然发生；这是由于促红细胞生成素产生不足，出血和??血造成。 ⑤出血倾向：肾疾患是血小板功能改变，可供利用的血小板第Ⅲ因子减少， 特别是在透析治疗中更加明显。 ⑥肾性高血压：由于水盐排泄障碍，血浆容量增加，肾素—血管紧张素系统 激活，造成高血压，严重者可引起心衰。 ⑦骨营养不良：由于肾磷酸盐排泄障碍，在血内蓄积，发生低钙，导致甲状 旁腺功能亢进和钙吸收不足，引起骨脱钙。 ⑧神经系统改变：尿毒症多有神经系统改变，由于脑对 ATP 利用障碍，葡萄 糖分解减少，钠泵障碍，因而发生嗜睡、惊厥和昏迷，对中枢抑制药耐量明显降 低。外周神经髓鞘作用，发生麻木感和烧灼感。 ⑨恶心、呕吐、腹泻，更加重水、电解质紊乱。 4、慢性肾功能衰竭的麻醉： 一、 病情估计和术前准备 (一) 病情估计 主要按肾功能所害程度估计，其中以血内生肌酐清除率为主要指标：① 内生肌酐的清除率正常值为 80-120ml/min,可无明显血生化改变和症 状（可有原发病的症状），肾功能代偿范围下降，对药物的排泄无明显 的影响，麻醉处理重点是保护肾功能。②内生肌酐清除率下降到正常值 得 20%-30%，此时肾脏功能已不能适应正常的饮食和摄水等，可出现轻 度氮质血症和轻度贫血，对药物的排泄已有影响，麻醉处理除保护肾功 能外，也应注意麻醉药物剂量的控制。③内生肌酐清除率下降到正常值 的 5%-20%，血液尿素氮多在 9Mmol/L 以上，同时出现其他系统功能障 碍的症状，如恶心、呕吐、贫血等。麻醉处理除注意保护肾功能，控制 麻醉用药量外，还需对其他脏器功能进行支持，如呼吸和循环功能，纠 正水电解质和酸碱紊乱。④内生肌酐清除率下降到正常值的 5%以下， 血液尿素氮在 20mmol/L 以上，尿少，尿相对密度固定在 1.010，即为 尿毒症。其他系统，如呼吸、神经、心血管等均出现明显中毒症状，麻 醉危险性较大，围术期处理液较困难。 （二）术前准备和术前用药 轻度肾功能损害无血液生化异常和临床症状，无需特殊准备。如有水电 酸碱紊乱应给予纠正，防止缺钙和低磷血症。特别是肾功能衰竭病人可利用透析 改善病情。严重肾功能不全病人如果术前未经充分透析治疗，或虽具备透析指征 但未透析者，则术中发生肾衰的可能性很大。高血压透析后血压可降低，无效可 用降压药物。慢性肾衰使 85%的促红细胞生成素合成减少，可导致病人贫血和低;3;4;5