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托幼机构卫生保健合格评审申请书
单位全称 , 盖章 ,: 单位地址 : 隶属教育局 :
办学 , 园, 许可证号 : 单位性质 : 公办 集体 民办 中外合资 外商独资 其他 :
申请评审类别 , 初评 / 复评 ,: 办公电话 :
法人代表 : 电话 : 园, 所, 长: 电话 : 保健医师 : 电话 : 申报日期 : 年 月 日
1
自查情况 ( 表一 )
项 目满分 实得分 扣分及原因 项 目 满分 实得分 扣分及原因
一、基础管理 六、防病工作
二、生活制度 七、安全保卫
三、营养与膳食 八、家长联系
四、健康检查 九、簿册登记
五、消毒隔离 合计 ——
基本情况 ( 表二 )
规模与建筑设施 人员 管理 单位业务隔离全分管保绿化医务单位保健其中专收托 3 岁以儿童入保教人儿童系儿童伙占地用房观察托是否开膳调等健工作面积室
面职工医人职保健儿童下儿园前体员体检统管理食负责总面总面级 领导姓 室面人展膳调数 医人数 总数 童数 率 率 ? 积? 人数检率人姓名 积? 积? 积 ? 数 名
幼儿园 ( 盖章 ): 园( 所) 长签名 :
年 月 日
2
3
保健室设备配备 ( 表三 ) 一、 一般设备 :
二、 体检设备 :
三、 消毒设备 :
四、 常规医疗用品 :
五、 常用药品 :
隔离室设备配备 ( 表四 ) 一、 房舍地点 :
二、 一般设备 :
三、 医疗用品 :
四、 其他设备 :
幼儿园 ( 盖章 ): 园( 所) 长签名 :
年 月 日
4
5
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