手术安全核查标准表格.docVIP

v1.0 可编辑可修改 附件 9 手术安全核查表 科 别 :__________患者姓名 :__________ 性别：_________年龄：_____________ 病案号 :__________麻醉方式： _____________ 手术方式： ________________ 术 者： ______________ 手术日期： ____________________ 麻醉实施前 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术部位与标识正确： 是 □ 否 □ 手术知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉方式确认： 是 □ 否 □ 麻醉设备安全检查完成：是 □ 否 □ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 术野皮肤准备正确： 是 □ 否 □ 静脉通道建立完成：  手术开始前 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术部位与标识确认： 是 □ 否 □ 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述： 预计手术时间 □ 预计失血量 □ 手术关注点 □ 其它 □ 麻醉医师陈述： 麻醉关注点 □ 其它 □ 手 术护士陈述： 物品灭菌合格 □  患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 实际手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术用药、输血的核查 是 □ 否 □ 手术用物清点正确： 是 □ 否 □ 手术标本确认： 是 □ 否 □ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 各种管路： 周围静脉通路 □ 中心静脉通路 □ 动脉通路 □ 气管插管 □ 伤口引流 □ 胃管 □ 1 v1.0 可编辑可修改 是 □ 否 □ 仪器设备 □ 尿管 □ 患者是否有过敏史： 术前术中特殊用药情况 □ 其他 ：________________□ 是 □ 否 □ 其它 □ 患者去向： 抗菌药物皮试结果： 是否需要相关影像资料： 恢复室 □ 有 □ 无 □ 是□ 否□ 病房 □ 术前备血： 有 □ 无 □ ICU 病房 □ 假体□ / 体内植入物□ 其他： _____________ 急诊 □ / 影像学资料□ 离院 □ 其他： __________________ 其他： _________________ 手术医师签名： _________________麻醉医师签名： _________________ 手术室护士签名 :________________________ 2