中心医院医务科精细化管理工作细则.doc

中心医院医务科精细化管理细则 一、“三基”理论和技能培训考评 （一）“三基”理论 1、书面集中考试。 2、书面考试每七天抽考不少于20名医师，通常安排在周三下午，考试时间1小时，具体名单由医务处抽取。 3、科室层面自行安排在线考试，医务负责题库开放，要求每个月考评最少一次，提议近月内安排两到三次，信息中心负责技术支持，科内保留试卷，并统计考试成绩。考评计划由医务处于12月和6月底印发各科室。 （二）技能考评 1、岗位培训，拟邀请外院教授和本院专科医师培训相结合，每个月一次，通常每次在最终一周周五下午。 （1）医疗抢救理论知识（含心电图）。包含医疗抢救基础理论和医疗抢救专业知识。急诊心电图包含快速型 心律失常；异位心律；急性心肌梗死；传导阻滞。 （2）医疗抢救技能操作。包含成人基础生命支持、新生儿基础生命支持、呼吸机使用操作、成人气管插管等项目由ICU、急诊科、心脏科等负责，安排主治以上大夫主持考试。 2、以上机实际操作、口试、书面考评相结合模式。 3、每项目每位年轻医师每六个月最少轮训一次，培训合格者每十二个月仍需参与一次复训。 二、医疗质量检验 （一）检验计划 1、每七天医务处安排二次以上检验包含单项检验、多项检验、普查、抽查、突击检验，或依据工作中出现问题随时检验等多个方法，关键在于督促工作。 2、每七天科室最少进行一次医疗质量自查或自评，方法和内容由科室确定。 3、主治医师查房1次/日，副主任、主任医师及科主任查房1次/周；各科上级医师经过查房、病例讨论、检验病历等方法对下级医师随时进行医疗质量检验和控制。 4、各科主任及科室管理小组经过查房、病例讨论、检验病历、检验工作等方法，每七天对全科医疗质量进行检验。 （二）检验要求 1、每次检验关键在于发觉问题、找出问题，目标在于分析问题、整改提升。 2、检验指标能量化量化，不能量化书面表述。 3、检验内容、标准、方法随工作开展能够合适充实完善。 4、对检验出问题，科室应该自行组织限期整改。 （三）检验内容（附表见后） 1、病历质量 （1）完善检验、重视复查 （2）三级医师（住院、主治、副高以上）需掌握内容检验 （3）诊疗和判别诊疗检验 （4）病程统计 （5）三合理检验 2、科室质量控制组织及其活动情况 （1）质量控制小组是否健全 （2）活动计划及落实情况 （3）整改方案及方法 3、会诊检验 4、多种专题统计本检验 5、术前、危重、疑难、死亡病例讨论检验 6、交接班情况检验 7、三基三严检验考评 8、终末质量控制 （1）病历归档时限检验 （2）出院病历质量检验 9、病种质量检验 （四）检验反馈 1、多种检验计划严格实施，责任到人。 2、每次检验前由组织检验者制订出检验具体方案、要求、步骤、内容、标准和检验表格等，并负责组织检验人员，严格标准，组织实施。 3、每次检验有计划、有内容、有分析、有总结、有整改，使精细化管理工作落到实处，促进我院医疗质量连续改善、稳步提升。 三、人员和技术准入 由医务处依据卫生主管部门相关管理和技术要求进行准入。 （一）医院激励研究、开发和应用新医疗技术，激励引进中国外优异医疗技术；严禁使用已显著落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面和保障公民健康不相适应技术。 （二）由医疗质量管理委员会全方面负责新技术项目标理论和技术论证，并提供权威性评价。包含：提出医疗技术准入政策提议；提出限制使用技术项目标提议及相关技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目技术评定，并出具评定汇报；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评定，和其它和技术准入相关咨询 工作。 （三）严格规范医疗新技术临床准入制度，凡引进本院还未开展新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确定其安全性、有效性及包含伦理、道德方面评定基础上，本着实事求是科学态度指导临床实践，同时要含有对应技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务处审核和集体评定。 （四）科室新开展通常诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务处申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内，由医务处组织审核和集体评定；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外，由医务处向卫生厅申报，医务处负责联络和催促执业登记。 （五）申请开展第二类技术及部分三类技术由科室向医务处提交以下相关材料：（具体表格可在省卫生厅或省医学会网站上下载） 1、医疗机构基础情况(包含床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)和医疗机构正当性证实材料复印件（由医务处提供）； 2、拟开展新技术项目相关技术条件、设备条件、项目负责医师资质证实和技术人员情况； 3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； 4、拟开展技术项目标可行性汇报； 5、卫生行政部门