医疗文书书写规范[宣贯].pptVIP

医疗疾病诊断填写要求： 1．本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2．主要疾病放在前，次要疾病放在后 3．原发疾病放在前，并发(继发)疾病放在后 4．急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5．损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后 6．传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后 7．危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后 8．医疗费用或精力花费多、诊疗时间长的疾病放在前，相反则放在后 * 精品PPT | 实用可编辑 （十二）修正诊断 修正诊断、补充诊断及确定诊断写在初步诊断的左下方，应当有医师签名并注明记录的日期。 （十三）签名及日期 书写住院记录的医师和上级医师须及时签名。 * 精品PPT | 实用可编辑 二、24小时入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 三．24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 * 精品PPT | 实用可编辑 第二节 病程记录内容及书写要求 一、首次病程记录 应当在患者入院后8小时内完成，对急、危重患者要求即可完成。首次病程记录必须由本院具有执业资格的医师书写。 * 精品PPT | 实用可编辑 二、日常病程记录 由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但必须有带教老师签名。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天1次，记录时间应当具体到分钟； 对病重患者，至少2天一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录； 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 * 精品PPT | 实用可编辑 三、上级医师查房记录 对新入院患者： ● 住院医师应在8小时内查看患者； ●主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见； ●主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见； ●上级医师日常查房记录每周至少一次； ●对于下级医师记录的内容，查房的上级医师应及时审核、修改； ●上级医师修改病历记录要用红色墨水钢笔，主要作实质性内容修改，原则上不修改书写格式和错别字，并在下级医师签字前面签上修改者的姓名； * 精品PPT | 实用可编辑 四、侵入性操作记录  临床所进行的各类侵入性的有创操作，应于操作后12小时内完成。 五、交(接)班记录  交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 * 精品PPT | 实用可编辑 六、转科记录 包括转出记录和转入记录。 ● 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)； ● 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成(急、危重患者须即时完成)。 ● 转科记录可在病程记录中接着书写，不另立页，但需标明“转出（转入)记录”小标题。 * 精品PPT | 实用可编辑 七、阶段小结 患者住院每达1个月均要有阶段小结，在疾病诊断与治疗有重大变化时亦须及时总结。 交(接)班记录、转科记录、术前小结可代替阶段小结。 * 精品PPT | 实用可编辑 四、术前讨论记录 术前讨论是病情较重患者和大、中型手术术前准备的重点， 参加人员必须包括第一术者和麻醉师。大中型手术还要求主任医师、副主任医师参加，小手术也要有主治医师参加。 术前讨论的手术方案由科主任或最高职称者确定。手术方案一经确定，下级医师无权更改。 * 精品PPT | 实用可编辑 八、术前小结 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 九、术后记录 术后记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 手术后首次病程记录要由参加手术的住院医师或上级医师书写。 术后前3日(不包括手术当天)，每日至少记录1次病程记录。 * 精品PPT | 实用可编辑 六、手术记录 手术记录是指手术者书写的，应当在术后即可完成。特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。 * 精品PPT | 实用可编辑 十、抢救记录 ●抢救记录是指对危重患者采取的抢救措施所作的记录。 ●参加抢救人员名单，主持抢救医师姓名、职称、签名，记录医师签名。 ●必须在抢救结束后立即书