2016年第一季度不良事件分析的报告.doc

实用标准文档 膈 2016 年第一季度护理不良事件汇总 袆一、护理不良事件数量及性质 羇事件类型 袂给药错误 螄输血反应 芁跌倒 袅擅自离院 螁护理处置缺陷 羇医嘱处理错误 膀病情观察记录缺陷 蚄仪器故障 蕿输液反应 螆纱布遗留腹腔 罿药物外渗 袇意外伤害  蚃数量 薇 8 袁 4 莇 4 膄 4 肈 3 节 2 袈 2 蚅 2 薈 2 螃 1 荿 1 袁 1 文案大全 实用标准文档 蚂标本送检不及时 聿 1 蚄管路滑脱 芄 1 膁共计 蝿 36 蚆 注：全年共 36 起，其中Ⅰ级 1 起，Ⅱ级 4 起，Ⅲ级 27 起，Ⅳ级 4 起。 莂 2016年第一季度护理不良事件统计图 9 8 7 6 5 数量 4 3 2 1 0 给 输跌擅护医病仪输纱药意标管药血倒自理嘱情器液布物外本路 错 反 离 处 处 观 故 反 遗 外 伤 送 滑 误 应 院 置 理 察 障 应 留 渗 害 检 脱 缺 错 记 腹 不 陷 误 录 腔 及 缺 时 陷 薁二、原因分析 芆（一）典型案例分析与改进： 螇 1、给药错误 文案大全 实用标准文档 螅 莅更换液体患 查对制度落实不到位 羀 蒆给药制度落实不到 蒃未严格执行身 袀护士长管理 羃护士责任心不强 肆 羈操作过程未做好 芇核对患者身份 蒂人力资源 给 芃走廊加床 螈加床标示不到位 莁病区患者激增，病 蚇病区弹性 袄未严格执行三查七对 莄违反操作规程，更换液 薄 聿改进措施： 螀（1）针对第一季度的不严格查对所致差错通过讲座形式反馈给全院护士，让大 家意识到身份识别制度的重要性， 提高护士的风险防范意识， 严格落实查对制度； 芅（2）对护理人员进行给药风险管理知识的培训，尤其是年轻护士，对她们进行 身份识别的培训， 核对床头卡、腕带等的患者姓名、 床号，规范身份识别的流程； 羄（3）严格执行 “三查九对” 制度，为患者输注抗生素前一定要看是否做过皮试； 螂 （4）治疗班摆药后，要两人核对，降低摆药错误率，避免给药错误； 膆 （5）做好病人用药知识的相关宣教。 莆 文案大全 实用标准文档 肃 芁 羆 膃 膁 蚁 蚇 2、输血反应 膅 羄血制品取回后 蒁输液器、注射 肅改进措施：  羈 膅 输 血 反 文案大全 实用标准文档 螂（1）加强年轻护士的培训，严格按照操作规程，三查八对，严格无菌操作，减少输血反应的发生； 袀 （2）输血前须两人核对，严格执行三查八对，并在输血观察单上签字。 衿三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好； 肇八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的结果。 肄 （3）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全； 莀 （4）输血的前 15 分钟控制速度，遵循先慢后快的原则，加强巡视，发生输血反应及时处理，输血完毕后进行冲管。 蚀 （5）输血完毕后，填写输血回执单，及时把血袋送回血库。 袄 节 蝿 膆 羅 3、跌倒、坠床 文案大全 实用标准文档 莁 羇 节 跌 倒 坠 蚄改进措施： 芄 膁（1）科室内实施预防措施，告知病人及家属可能跌倒的原因，采取相应防范措施，适当使用床栏或约束带，悬挂预防跌倒的标识；及时巡视病房，发现问题及时处理； 蝿 （2）加强安全健康教育宣传，正确应用防护措施； 蚆 （3）与总务科联系检查其他病床质量，发现问题及时维修； 莂 （4）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全； 文案大全 实用标准文档 薁 （5）严格执行交接班制度，对于高危病人要重点交接，班班交接； 芆 （6）加强年轻护士对跌倒、坠床等不良事件防范的培训； 螇 （7）各科室定期进行跌倒、坠床的应急演练，加强护理风险防范。 螅 羀 4、擅自离院 肆 / 蒀 羁 芈 芇 蒂评估患者的生理、心理不到 薆 芃 护士 管理 文案大全 实用标准文档 改进措施： 1）加强入院宣教，加强沟通，帮助患者尽快完成角色转变 患者入院时，责任护士要做一个全面系统的住院患者安全管理制度的入院 宣讲，并让患者或家属签署住院患者离院责任书， 让患者及其家属理解其含义而不是简单的走形式。 帮助病人尽快熟悉医院环境， 尊重患者各自家乡的风俗习惯，酌情允许家人陪护。 （ 2）深入落实整体责任制护理和分级护理制度，深化优质护理服务 从患者入院开始， 责任到人，科学分配。 根据护士层级的高低来管理不同病情的患者以及患者数量。 在工作中做到随时与患者及家属进行有效沟通， 及时了解患者各个阶段的需求， 旨在使患者有家庭的归属感， 从而最大限度地减少患者擅自离院的可能。定时巡视病房、关心患者，掌握患者整体情况的动态变化，同 时做到灵活机动处理。 3）加强心理护理，建立良好的护患关系 4）增强医务人员的维权意识 依法规范自己的医疗护理行为，住院病人离院外出时，护理记