医疗机构效验申请书.模板参考.docVIP

医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法 定 代 表 人（主要负责人） 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表 2 医疗机构代码按照卫统发（ 1991 ）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法 （暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、表 2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能 填一个。 4 、表 2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只 能填一个。 5 、表 2 服务对象 填写要求同 4。 6 、表 2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表 人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表 3 在每项空格中填写相应项目的人数。 8、表 3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理 人员，财会人员除外。 9、表 3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、物理因 子治疗和传统康复治疗的人员。 10 、表 4 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备逐项填 写。 11 、表 5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数出院人数 12 、表 5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13 、表 5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院 收入。 14 、表 5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴国营 ⑵集体经济经营 ⑶私营 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟） 属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 关系 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会 +境外人员 （ ） 医疗机构地址 邮政编码□□□□□□ 电话 传真 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 法 职务 职称 主 职务 职称 定 要 最高学历 最高学历 代 负 表 责 人 人 占地 建筑 建筑面积中 面积 m 2 面积 m2 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式□门诊 □急诊 □住院 □ 家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 生 药剂 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 人员 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 人员 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技工 技术 人员 工程 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 研究 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究 员 人员 教学 教授 副教授 讲师 助教 人员 财会 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 人员 管理人员 营养师 营养士 助产士 康复治疗人员 工人 其他人员 乡村医生 村卫生员 仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量 ⑴伽玛刀 （ 10）r-照相机 ⑵核磁共振成像仪 MR(I) （ 11）体外循环机 大⑶全身 CT （ 12）腹腔镜（手术用） 型 ⑷头部 CT （ 13）碎石机 仪 ⑸钴 -60 治疗机 （ 14）彩色多普勒成像仪 器 设 ⑹加速器 （ 15）自动生化分析仪（ 10 备 万元以上） ⑺500mA X 光机 （ 16）血液透析机 ⑻500mA X 光机 （ 17）环氧乙烷消毒设备 ⑼500mA 以上 X 光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 上一年度业务工作概况 服 门诊诊 急诊诊 入院 床位 出院者 床位使 家庭病 出诊人次 务 疗人次 疗人次 病 周 平 用率 床（张） 量 人人 转次 均住院 （ % ） 次 数 日 收入 国家拔款 业务 集 捐 贷 其它 来源 经常性拨款 专款 收入 资 款 款 （万元） 业务收 住院床位 诊查 药品费 检查费 手术费 挂号费 其他 入分类 费 费 （万元） 人员开支 支出 药品购 基本工资 奖金补 设备购置 消耗品购置