护理病历模版(1)..docVIP

护 理 病 历 病历名称： 一例支气管哮喘急性发作并感染的护理 学 校： 甘肃中医学院 专 业： 护理学本科 年 级： 2009级A 班 姓 名： 李丽丽 指导老师： 1/10 入院评估单 姓 名：王文海 性别：男 年 龄：50 岁 职 业：农民 民族：汉 床号:21 婚 姻：已婚 住 址：甘肃省兰州市榆中县 住院号：文化程度： 小学 可靠程度： 基本可靠 入院日期： 2013 年 4 月 1 日 记录日期： 2013 年 4 月 11 日 11 时 主 诉： 间断性咳嗽、咳痰伴气短 44 年，加重 1 年。 现病史：患者于入院前 44 年受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽为阵发性、非刺激性，咳少 量黄色粘痰，不易咳出，无发热、乏力、盗汗、咯血及痰中带血，无头晕、头痛， 无胸痛、胸闷，无腹泻、腹痛，无尿频、尿急、尿痛等不适。自服感冒药（具体药 物及剂量不详），上述症状逐渐缓解， 未予正规治疗。 后上述症状每遇受凉后出现并 加重，均未予正规治疗。患者于入院前 36 天受凉后，再次出现咳嗽、咳痰，性质同 前，咳嗽数次后，突然出现晕厥，意识丧失，大、小便失禁，紧急送往榆中县人民 医院，给予紧急处理（具体药物与剂量不详） ，后患者恢复意识， 意识丧失持续时间 约 3 小时，继续给于输液，后上述症状逐渐缓解。患者于入院前 1 天晚上，受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽性质同前，痰少，不易咳出，咳嗽数次后，再次出现 晕厥，意识丧失，大、小便失禁，送往榆中县人民医院后给予紧急处理后，意识恢复，意识丧失持续时间约 3 小时。现患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“支气管哮喘急性发作并感染”收住。此次病程中，除晕厥发作外，神志清、精神可，饮食欠佳 , 睡眠尚可 , 大、小便正常 , 近期体重无明显增减。 既往史： 否认肝炎、结核、病等急、慢性传染病史，无“高血压、糖尿病，冠心”病史，否认外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，无长期服药史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，长于原籍，无长期疫区居住史，无不良嗜好，无长期毒物接触史，无长期服药史，无重大精神创伤史，吸烟 30 年， 40 支 / 天，少量饮酒，生活、饮食规律，无偏食、挑食等不良嗜好。 婚姻史 : 适龄结婚 , 生育一男一女 . 爱人及子女体健 , 家庭关系和睦 . 家族史 : 父母体健，否认家族性、遗传性疾病及类似病史。 查 体：体温36.5 ℃ 脉搏86次/分 呼吸 20 次/分 血 压 120/70mmHg 身 高 180cm 体 重 65kg 2/10 一般情况： 发育正常，营养良好慢性病面容，表情自如，步态正常，体位自动，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜 : 颜色：正常 湿度: 正常 弹 性：正常 完整性 : 完整 皮疹：有，背部散在红色皮疹 皮下出血： 无 蜘蛛痣：无 肝 掌 ：无 压 疮：无 水肿: 无 瘙 痒：无 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大 头 部: 眼睑：正常 无水肿 结膜：正常 巩膜：正常 瞳孔 : 正常 ( 左 3mm右 3mm) 对光反射 : 灵敏 口唇 : 红润 口唇粘膜 : 正常 颈 部： 颈强直： 无 颈静脉：正常 气 管： 居中 肝颈静脉反流征：阴性 胸 部： 呼吸方式：自主呼吸 呼吸节律：规 则 呼吸困难 : 有 呼吸音 : 正常 啰音：无 心率: 86 次/ 分 心律 : 整齐 胸骨下段有压痛 腹 部： 外形： 正常 腹肌紧张：无 压痛：无 反跳痛 ：无 肝肿大：无 肠鸣音：正常 （4 次/ 分） 移动性浊音：阴性 肠鸣音：正常（ 4 次/ 分） 肛门直肠： 未查 生殖器官： 未查 脊柱四肢： 脊柱：正常 活动：正常 四肢：活动正常 神经系统：肌张力：正常 肌 力： 5 级 BabinskI 征 ： 阴 性 oppenheim 征 ： 阴 性 cordon 征 ： 阴 性 chaddock 征 ： 阴 性 kerning 征 ： 阴 性 brudzinski 征 ： 阴 性 hofffmann 征：阴性 3/10 专科情况： 全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，球结膜无充血，口唇无发绀，桶状胸，腹上角增宽，肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸减低，双肺可闻及大量哮鸣音，心腹未查及明显异常 ，双下肢无浮肿。 辅助检查： 1. 血、尿、粪常规 ； 2. 血生化、血气分析、乙肝三系统、弥漫性血管内凝血、血沉、痰、细菌培养+ 药敏、 血常规： 1/4 日查血常规示：红细胞 5.57 ×1012/l, 血红蛋白 195g/l, 红细胞压积 55.9%;7/4 12 血红蛋白 199g/l, 红细胞压积 57.5%；动