基本护理技术 书写护理表格 书写护理表格.pptVIP

* * 基本护理技术—书写护理表格 日 期：2017.11.20 学 校：曲靖医学高等专科学校 主讲人：丁璐萍 2 17 全国护理专业教学资源库 目录 CONTANTS 01 02 03 04 入院告知书 特别护理记录单 手术护理记录单 病室交班报告 入院告知书 入院告知书是病人入院时，护理人员对病人或病人亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的告知文件。 入院告知书 1.病人入院后，护士应及时发放入院告知书并口头介绍。遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。 2.入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。精神疾病病人入院告知书应一式两份，另一份交病人亲属。 3.专科医院可结合本院特点，自行制订病人入院告知书。 特别护理记录单 是护士根据医嘱和病情对重危、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者所做的客观记录。 目的：及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。 特别护理记录单 (一)记录内容 病人的生命体征 出入量 病情动态 护理措施 药物治疗效果及反应等 特别护理记录单 (二)记录方法 1.用蓝钢笔填写眉栏各项，如姓名、科别、病室、床号、住院号。 2.日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。 3.记录及时准确。 4.病情及处理栏内要详细记录患者病情变化、治疗、护理措施。 5.12h或24h就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次时小结。 6.患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。 手术护理记录单 (一)手术患者术中护理记录单 用蓝黑墨水笔书写。 认真查对后，填写内容或相应的选项内容处打“√”。 手术名称：原则上按“手术通知单”中的名称记录，但探查术或手术过程中改变了原有手术方式，则根据实际实施的手术填写。 手术时间：指患者入室时间，按实际时间填写，记录时间为24小时制，具体到分钟。 手术护理记录单 (一)手术患者术中护理记录单 手术间：填写阿拉伯数字。 特殊情况处理栏：填写特殊手术配合情况。 手术护理记录单 (二)手术用物清点记录单 手术用物核对情况指巡回护士和器械护士在术前，关体腔前，关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示。 手术护理记录单 (二)手术用物清点记录单 1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、手术器械护士和巡回护士签名等。 手术护理记录单 (二)手术用物清点记录单 2. 手术清点记录在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 手术护理记录单 (二)手术用物清点记录单 4. 空格处可以填写其他手术物品。 5. 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。 6.手术护理记录单每项必填。 病室交班报告 (一)病室报告的内容 病室交班报告 (一)病室报告的内容 1.出院、转出、死亡病人 出院者写明离开时间 转出者注明转往何院、何科 死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间 病室交班报告 (一)病室报告的内容 2.新入院及转入病人 应写明入院(转入)的原因、时间、主要症状体征、既往重要病史，尤其是过敏史存在的护理问题给予的治疗和护理措施及效果。 * *