2017临床药师培训指南.pdfVIP

六、教学药历书写规范 六、教学药历书写规范 （一）基本要求 （一）基本要求 1.  1. 药历书写应字迹工整、客观、真实、准确、及时、完整； 药历书写应字迹工整、客观、真实、准确、及时、完整； 2.  2. 应当使用医药学术语，使用药品通用名称； 应当使用医药学术语，使用药品通用名称； 3.  3. 应当表述准确，语句通顺，标点正确； 应当表述准确，语句通顺，标点正确； 4.  4. 教学药历应有带教老师的修改和评语； 教学药历应有带教老师的修改和评语； 5.  5. 药历书写应保证与患者住院治疗过程同步，于患者出院时完成。 药历书写应保证与患者住院治疗过程同步，于患者出院时完成。 （二）教学药历首页 （二）教学药历首页 1.  1. 药历首页表格中不应有缺漏项； 药历首页表格中不应有缺漏项； 2.  2. 主诉、现病史完整清晰，阳性体征及实验室、影像、特殊检查结果简洁明了，既往史与用药 主诉、现病史完整清晰，阳性体征及实验室、影像、特殊检查结果简洁明了，既往史与用药 史详尽描述，如有院前抢救史应清楚记录； 史详尽描述，如有院前抢救史应清楚记录； 3.  3. 对患者既往出现过的药品 （食品）过敏反应，及发生过的药物不 良反应详细具体描述； 对患者既往出现过的药品 （食品）过敏反应，及发生过的药物不 良反应详细具体描述； 4.  4. 对药物治疗方案的分析应逻辑顺畅，依据充分； 对药物治疗方案的分析应逻辑顺畅，依据充分； 5.  5. 药学监护计划部分应有明确的监护内容、监测指标和监测周期。 药学监护计划部分应有明确的监护内容、监测指标和监测周期。 （三）治疗日志部分 （三）治疗日志部分 1.  48 3 1. 应按规定 日期书写 日志，首次药物治疗记录应于患者入院 48 小时内完成，日志通常 3 天写一 应按规定 日期书写 日志，首次药物治疗记录应于患者入院 小时内完成，日志通常 天写一 次，危重症患者应每 日记录，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时应随时记录； 次，危重症患者应每 日记录，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时应随时记录； 2.  2. 日志写作应完整通顺，疾病发展变化描述清晰准确，不应遗漏主要的阳性体征和阳性结果； 日志写作应完整通顺，疾病发展变化描述清晰准确，不应遗漏主要的阳性体征和阳性结果； 3.  3. 应对初始药学监护计划的执行记录与监护结果进行记录，如有用药变更，应制订新的药学监 应对初始药学监护计划的执行记录与监护结果进行记录，如有用药变更，应制订新的药学监 护方案； 护方案； 4.  4. 如有病情变化与用药变更时应有详尽的分析、判断、处理及结果记录； 如有病情变化与用药变更时应有详尽的分析、判断、处理及结果记录； 5.  5. 应对异常的实验室等辅助检查结果进行分析，提出药学处理建议； 应对异常的实验室等辅助检查结果进行分析，提出药学处理建议； 6.  6. 记录临床药师参与药物治疗情况； 记录临床药师参与药物治疗情况； 7.  7. 应有出院药物治疗方案。 应有出院药物治疗方案。 1  1  （四）总结 （四）总结 1.  1. 应对本次入院药物治疗过程进行总结； 应对本次入院药物治疗过程进行总结； 2.  2. 对患者药物治疗过程中的主要问题和处理过程进行分析评价； 对患者药物治疗过程中的主要问题和处理过程进行分析评价； 3.  3. 对临床药师在本次治疗过程中的作用进行总结； 对临床药师在本次治疗过程中的作用进行总结； 4.  4. 应有对患者出院后继续服药的用药指导，同时有对患者 自行监测的辅导； 应有对患者出院后继续服药的用药指导，同时有对患者 自行监测的辅导； 5.  5. 对需要的患者制订随访计划，制定明确的随访要求，包括门诊随诊时间及随诊项 目。 对需要的患者制订随访计划，制定明确的随访要求，包括门诊随诊时间及随诊项 目