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胃癌诊疗规范（ 2018 年版） 一、概述 胃癌（ Gastric Carcinoma ）是指原发于胃的上皮源性恶 性肿瘤。在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排 第三位。全球每年新发胃癌病例约 120 万，中国约占其中的 40%。我国早期胃癌占比很低，仅约 20%，大多数发现时已 是进展期，总体 5 年生存率不足 50%。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。 胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改 善胃癌患者预后， 保障医疗质量和医疗安全， 特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌） ，包括胃食管结合部癌。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。 （一）临床表现 早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现 类似胃炎、溃疡病的症状，主要有： ① 上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重； ② 食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。 ② 胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射， 1 则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵。胃癌一旦穿孔，可 出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。 ③ 恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部癌可出现进行性加重的吞咽 困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。 ④ 出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑 便。 ⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快） 、转移灶的症状等。晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。 （二）体征 一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿 块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块， 应考虑 Krukenberg 瘤的可能。③胃肠梗阻的表现：幽门梗阻时可有胃型及震水 音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻；④腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水；⑤锁骨上淋巴结肿大；⑥直肠前窝肿物；⑦脐部肿块等。其中，锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部肿物、直肠前窝种植结节、肠梗阻表现均为提示胃癌晚期的重要体征。因此，仔细检查这些体征，不但具有重要的诊断价值，同时也为诊治策略的制订提供了充分的临床依据。 2 （三）影像检查 1.X 线气钡双重对比造影：定位诊断优于常规 CT 或 MRI ，对临床医师手术方式及胃切除范围的选择有指导意义。 2.超声检查（ ultrasonography， US）：因简便易行、灵活 直观、无创无辐射等特点，可作为胃癌患者的常规影像学检 查。充盈胃腔之后常规超声可显示病变部位胃壁层次结构， 判断浸润深度，是对胃癌 T 分期的有益补充；彩色多普勒血 流成像可以观察病灶内血供；超声双重造影可在观察病灶形 态特征的基础上观察病灶及周围组织的微循环灌注特点；此 外超声检查可发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，颈 部、锁骨上淋巴结有无转移；超声引导下肝脏、淋巴结穿刺 活检有助于肿瘤的诊断及分期。 3.CT： CT 检查应为首选临床分期手段，我国多层螺旋 CT 广泛普及，特别推荐胸腹盆腔联合大范围扫描。在无 CT 增强对比剂禁忌情况下均采用增强扫描，常规采用 1mm 左 右层厚连续扫描，并推荐使用多平面重建图像，有助于判断 肿瘤部位、肿瘤与周围脏器（如肝脏、胰腺、膈肌、结肠等） 或血管关系及区分肿瘤与局部淋巴结，提高分期信心和准确 率。为更好地显示病变，推荐口服阴性对比剂（一般扫描前 口服 500～ 800ml 水）使胃腔充分充盈、胃壁扩张，常规采 用仰卧位扫描，对于肿瘤位于胃体下部和胃窦部，可以依检 查目的和患者配合情况采用特殊体位（如俯卧位、侧卧位 等），建议采用多期增强扫描。 CT 对进展期胃癌的敏感度约 3 为 65%~90% ，早期胃癌约为 50%：T 分期准确率为 70%~90% ， N 分期为 40%~70% 。因而不推荐使用 CT 作为胃癌初诊的首 选诊断方法，但在胃癌分期诊断中推荐为首选影像方法。 4.MRI ：推荐对 CT 对比剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。 MRI 有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。 增强 MRI 是胃癌肝转移的首选或重要补充检查， 特别是注射 肝特异性对比剂更有助于诊断和确定转移病灶数目、部位。 腹部 MRI 检查对了解胃癌的远处转移情况与增强 CT 的准确 度基本一致， 对胃癌 N 分期的准确度及诊断淋巴结侵犯的敏感度较 CT 在不断提高， MRI