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北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》 北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》 主编：王 杉 黎晓新 主编：王 杉 黎晓新 第十九章 口腔科 第十九章 口腔科 1 1、拔牙手术知情同意书 、拔牙手术知情同意书 2 2、牙周手术知情同意书 、牙周手术知情同意书 3 3、口腔正畸知情同意书 、口腔正畸知情同意书 4 4、口腔科治疗知情同意书 、口腔科治疗知情同意书 5 5、口腔种植修复治疗知情同意书 、口腔种植修复治疗知情同意书 第十九章 口腔科 第十九章 口腔科 、拔牙手术知情同意书 1、拔牙手术知情同意书 1 北京大学人民医院 北京大学人民医院 拔牙手术知情同意书 拔牙手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建 ： 疾病介绍和治疗建 ： 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙治疗。 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙治疗。 治疗目的及预期效果： 治疗目的及预期效果： 手术潜在风险和对策： 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关 出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关 我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 1.我理解任何麻醉都存在风险。 我理解任何麻醉都存在风险。 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手术可能发生的风险： 我理解此手术可能发生的风险： 1) 牙折断； 1) 牙折断； 2) 牙槽骨折断； 2) 牙槽骨折断； 3) 上颌结节折断； 3) 上颌结节折断； 4) 邻牙或对合牙折断或损伤； 4) 邻牙或对合牙折断或损伤； 5) 下颌骨折断； 5) 下颌骨折断； 6) 颞下颌关节脱位； 6) 颞下颌关节脱位； 7) 牙根进入上颌窦； 7) 牙根进入上颌窦； 8) 出血； 8) 出血； 9) 牙龈损伤； 9) 牙龈损伤； 10) 下唇损伤； 10) 下唇损伤； 11) 下颌管损伤； 11) 下颌管损伤； 12) 颏神经损伤； 12) 颏神经损伤； 13) 舌神经损伤； 13) 舌