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特种作业人员体检表
姓名
性别
年龄
昭
八、、
片
身份证号
作业类别
参加工作 时间
工作单位
联系电话
(手机)
外科
身高
cm
四肢
医师意见
(签字):
体重
kg
关节
内科
血
压
毫米
汞柱
内 脏
心率
次/分
医师意见
(签字):
神经及 精神
五官科
眼
裸 眼 视 力
左:
矫 正 视 力
左:
辨
色
辨色力
医师意见
(签字):
右:
右:
其他
眼疾
耳
听力
左:
鼻
嗅觉
右:
耳疾
鼻及鼻
窦疾病
体
检
结
论
医师意见(签字): 体检单位(盖章):
年 月 日
本人如实申告(具有口,不具有口)卜列疾病或者情况:
器质性心脏病口 高血压口 癫痫口 眩晕症口 恐高症口
美尼尔氏症口 精神病口 神经官能症口 脑外伤后遗症口
(注:凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业)
本人签字: 年 月 日
注:从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。
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