西医内科学 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

鉴别诊断 急性肺栓塞： D-二聚体、肺动脉CTA、超声 主动脉夹层：增强CT、磁共振 急性心包炎：超声 急腹症：病史、体格检查、ECG、心肌标志物 治疗—治疗原则 保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围 及时处理严重的心律失常，泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者度过急性期，且康复后保持尽可能多的有功能的心肌 治疗—院前急救 院前急救的基本任务是把患者安全、迅速的转运到医院，以便尽快开始再灌注治疗 治疗—监护和一般治疗 卧床休息、吸氧、建立静脉通道、立即嚼服阿司匹林300mg或口服氯吡格雷300mg 监护：在CCU进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时监测肺毛细血管楔压和中心静脉压 护理：流质饮食、少食多餐、保持大便通畅、卧床不宜过长 治疗—解除疼痛 再灌注治疗是解除疼痛最有效的方法，但之前可用下列药物尽快解除疼痛： 吗啡或度冷丁 硝酸酯类 β-受体阻滞剂 治疗—抗栓 抗血小板 推荐阿司匹林和氯吡格雷合用，GPⅡbⅢa受体拮抗剂用于辅助介入治疗 抗凝治疗 不同的再灌注方法，抗凝药物的选择不同，但均应抗凝。常用低分子肝素，如依诺肝素等 治疗—再灌注治疗 及早再通冠脉，使心肌得到再灌注，是STEMI最重要的治疗措施 可挽救濒死心肌、缩小梗死范围、显著改善预后，还可极有效的解除疼痛 对STEMI而言，时间就是心肌，时间就是生命。优化流程、分秒必争，尽可能缩短患者开始再灌注治疗的时间 治疗—再灌注治疗 溶栓 用纤维蛋白溶解药物溶解血栓，从而开通血管，达到心肌再灌注的目的 严重出血，尤其是致命性颅内出血是限制溶栓使用的主要因素，应权衡利弊 常用药物 尿激酶、链激酶、阿替普酶 治疗—再灌注治疗 溶栓的适应证如下： 胸痛符合AMI；年龄＜75岁； 两个或以上相邻导联ST抬高（胸导＞0.2mv，肢导＞0.1mv）或出现新的左束支阻滞； 起病时间＜6小时，最好＜3小时； 若ST段抬高的心肌梗死时间已达12~24h，如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者仍可考虑 治疗—再灌注治疗 溶栓的绝对禁忌证： 有出血性脑血管意外史，或半年内有缺血性脑血管意外史（包括TIA） 颅内肿瘤 活动性内脏出血（月经除外） 可疑主动脉夹层 治疗—再灌注治疗 溶栓再通的直接指征和间接指征，直接指征是指冠脉造影观察到血管再通 TIMI分级 0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流 1级：造影剂部分通过，狭窄远端不能完全充盈 2级：狭窄远端可完全充盈，但显影和消除慢 3级：显影完全正常 治疗—再灌注治疗 间接指征 ①心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50％ ②胸痛2小时内基本消失 ③2小时内出现再灌注性心律失常。如非阵发性室速（加速性室性自主心律）、房室或束支阻滞突然消失等 ④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内） 具备以上4项中2项考虑再通，②和③的组合不能被判定为再通 治疗—再灌注治疗 直接PCI术被公认为首选的最安全有效的再灌注手段，血管开通率高于溶栓 治疗—再灌注治疗 急性心肌梗死后再灌注策略的选择，需要根据发病时间、施行直接PCI的能力、患者的危险性等综合考虑 治疗—再灌注治疗 优选溶栓的情况一般包括：就诊早＜3h、导管室被占用、动脉穿刺困难、介入治疗不能及时进行。 优选直接PCI治疗的情况包括：发病时间超过3小时或溶栓有禁忌；诊断不很明确；有心外科保驾，成熟PCI技术，90分钟完成急诊PCI的中心；高危患者，如合并心源性休克和Killip≥III级 治疗—再灌注治疗 下列情况考虑行急诊CABG： 经溶栓或PCI后仍有持续或反复的胸痛 冠脉造影显示高危冠脉病变（左主干病变） 有AMI并发症，如室间隔穿孔、乳头肌功能不全引起严重二尖瓣反流 治疗—其他药物治疗 ACEI：尽早使用 降脂药物：尽早使用 CCB：不推荐常规使用；仅用于控制室上性心律失常，或用于硝酸酯和β受体阻滞剂后仍有心肌缺血 治疗—抗心律失常治疗 室性心律失常： 纠正低钾、MI早期使用β受体阻滞剂，可降低室性心律失常的发生率和病死率。 预防性使用其他药物（如利多卡因）增加死亡率，不推荐使用 室早、非持续性室速（＜30s）在最初24~48小时内不需处理 治疗—抗心律失常治疗 多形性、持续性室速血流动力学稳定者可用胺碘酮、利多卡因、索他洛尔；血流动力学不稳给予电复律 室颤应立即300J除颤，然后采取其他心肺复苏措施 急性期后仍有复杂性室性心律失常，尤其伴有LVEF下降者，应安装ICD 治疗—抗心律失常治疗 缓慢性窦性心律失常： 一般无需治疗 当心率＜50次/分，需治疗：阿托品、药物无效可起搏治疗 治疗—抗心律失常治疗 AVB： 一度或二度Ⅰ型AVB、QRS波不增宽，心率＞50次/分，无需处理，需监护 临时起搏的指征：二度Ⅱ型或三度AVB、QRS波增宽；出现过心室停搏；三度AVB心