视光中心视功能训练视觉训练档案.pdfVIP

蚃视觉训练档案 蚇 姓名：性别：年龄：联系电话：家庭住址日期： 肇 主诉 蚂 双眼□右眼□左眼□发现视力不良（）年（）个月 螃 现病史 肈 从（）年（）月发现视力下降，无红病史，曾到当地医院就诊□采用方 法为 （）效果好□效果不佳□现视力情况为： 无变化□继续下降□现来中 心检查 蒅 既往史 蚅 过敏史□水果□海鲜□药物□环境□做过近视治疗□早产□母乳喂养□ 螂 遗传因素 葿 父母均无近视□ 膇 父近视□（轻度□中度□高度□）母近视□（轻度□中度□高度□） 蒄 祖父近视□ （轻度□中度□高度□） 祖母近视□ （轻度□中度□高度□） 袂 环 境 行 为 袀 弹琴□拉小提琴□古筝□书法□绘画□玩小玩具□喜欢手工□看书□看 因素 电视□玩电脑□平均每天看近用眼量（）其他（） 蚅 营养因素 芃 合理膳食□偏食挑食□少蔬菜□偏甜食□高脂肪摄入过多□其他（） 羂 视力检查 羇远视力：右左矫正视力：右左近视力：右左 莇 立 体 视 检 羂 正常□（）下降□（）异常□（）立体盲□（） 查 肂 显然验 （插 莈 OD()DS联合（） DC()视力： （） 片电脑） 袄 OS()DS联合（） DC()视力： （） 肅 散瞳验光 膂 OD()DS联合（） DC()视力： （） OS()DS联合（） DC()视力： （） 远用处方 OD()DS联合（） DC()视力： （） PD: OS()DS联合（） DC()视力： （） 近视处方 OD()DS联合（） DC()视力： （） PD: OS()DS联合（） DC()视力： （） 眼位检查 □各运动方向无障碍□（）方向运动障碍 眼睑 右眼：□无障碍□下垂□倒睫左眼： ：□无障碍□下垂□倒睫 结膜 □正常□充血□滤泡□结石 角膜 □透明□浑浊 巩膜 □正常□黄染□充血 房水 □清□浑浊 虹膜 □纹理清□纹理欠清 瞳孔 （）mm□圆□欠圆 对光反应：□存在□迟钝 晶体 □透明□浑浊□脱位□无晶体□人工晶体 玻璃体 □透明□浑浊□变性□脱离及增殖性病变等 眼底检查 视盘边界：□清楚□模糊颜色：□淡红□苍白 C/D:()A/v() 黄斑中心凹反光：□强□弱□无 注释性质：□中心□旁中心□游走性 其他：□出血□渗出□近视弧□豹纹状 四孔灯检查 同视机检查 同时视： 融合：内融合：外融合： 立体视： 电生理检查 其他检查 调节功能检 NRA 查 BCC PRA FLIPPER OD: OS: OU: AMP OD: OS: OU: 集合功能检 5cm隐斜：水平：垂直： 查 5cm：BI://BO:// 40cm隐斜：水平：垂直： 40cm:BI://BO:// AC/A(梯度法 ) 干预要点 干预方案 □后像□红光□ CAM□视觉训练仪