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第三章、消化系统疾病 第一单元 食管、胃、十二指肠疾病 本单元 2000～2009 年约考过 l53 题，其中 胃食管反流病 7 题，食管癌 21 题，急性胃炎 12 题，慢性胃炎 9 题，消化性溃疡约 90 题，胃癌 l4 题，本单元几乎每年必考，每年 l5 ～20 题， 出题点集中在临床表现、诊断和治疗方面，其次是手术适应证和并发症，应重点掌握。此容考查形式常结合诊断和治疗综合进行。 一、胃食管反流病 ( 一) 发病机制 1. 病因： (1) 抗反流防御机制 ( 抗反流屏障、食管对 反流物的清除、黏膜对反流攻击作用的抵抗力 ) 减弱，最重要的是 LES压减低。 反流物对食管黏膜攻击作用。 病理：复层鳞状上皮细胞增生，黏膜固有层乳头向上皮腔面延长、固有层炎性细胞浸润 ( 主要为中性粒细胞 ) 、糜烂及溃疡， Barrett 食管。 ＊＊（二）临床表现 症状：烧心和反流、胸骨后疼痛、吞咽困难和吞咽疼痛；癔球症。 并发症：上消化道出血、食管狭窄、 Barrett 食管（食管腺癌的主要癌前病变） 。食管反流病还有食管外的一些表现，如哮喘、发 作性的哮喘、吸入性的肺炎、长期反复的咽炎、咽喉炎。 ＊（三）辅助检查 镜检查：是诊断反流性食管炎最准确的方法，能判断病变的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起来的食管病变鉴别。 食管炎的镜下分级目前国外采用洛杉矶分级法： 正常：食管粘膜没有破损。 A 级，一个或一个以上食管粘膜破损， 长径 5mm。 B 级，一个或一个以上食管粘膜破损， 长径＞ 5mm，但没有融合性病变。 C 级，食管粘膜有破损，但＜ 70%的食管周 径。 D 级，食管粘膜有破损，至少达到 70%的食管周径。 2.24 小时食管 pH监测：当患者胃镜检查没有发现明显异常时，可以行 24 小时食管 pH 监测检查。24 小时食管 pH监测是公认的诊断胃食管反流病的重要方法。有助于鉴别胸痛与反流的关系。 （3）食管吞钡 X 线检查：诊断本病敏感性（ 4 ） 食 管 滴 酸 试 验 （ acid perfusion test ）：对病人胸痛的鉴别有一定的帮助。 在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性，且多在滴酸的最初 15 分钟出现。 5）食管测压： LES静息压为 10～30mmHg， 如 LES＜6mmHg易导致反流。 为该病的辅助诊断方法。 6）质子泵试验（ PPI 试验）：嘱病人服用 PPI 如奥美拉唑 20mg，每日 2 次，如果症状得到控制，则 PPI 试验阳性，有助于诊断 RE。 （四）诊断 1. 有明显的反流症状。 2. 镜下有可能的反流性食管炎表现。 3. 食管过度酸反流的客观证据。＊＊(五)治疗 治疗目的：控制症状、治愈食管炎、减少复发、防止并发症。 1. 一般治疗：睡眠时取头高脚低位，睡前 不进食、餐后不平卧，避免吃高月旨肪、巧克 力、咖啡、浓茶等降低 LES压的食物 (2003) 。 药物治疗： H2 受体拮抗药、促胃肠动力药物、质子泵抑制药 ( 目前疗效最好的抑酸药 (2007) 。 维持治疗： 食管炎复发率高达 70%～ 80%，需维持治疗。 H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂和西沙必利均可用于维持治疗，以质子泵抑制剂 效果最好。 抗反流手术治疗：胃底折叠术，要掌握手术指征（严格科治疗无效者） 并发症的治疗：扩治疗；手术治疗； Barrett 食管患者需严密随访。 历年试题 胃食管反流病的主要发病机制不包括 A） 夜间胃酸分泌过多 食管下括约肌压力降低 食管酸廓清能力下降 男性， 40 岁，胸痛、反酸、烧心、嗳气 2 个月，胃镜检查食管粘膜未见明显异常， 最有助于明确诊断的检查是（答案： C）（2004） 上消化道气钡双重造影 B.C13 尿素呼气试验 C.24 小时胃食管 pH监测 D.腹部 B 超 E.24 小时心电监测 解析：对有典型症状而镜检查阴性者，行 24 小时胃食管 PH监测，如证实有食道过度酸反流，胃食管反流病诊断成立。 降低胃酸度最有效的药物是（ D）（ 2003） A.H2 受体拮抗剂 B. 含铝抗酸剂C.抗胆碱能药物D.质子泵抑制剂 E. 胃泌素受体拮抗剂 二、食管癌（外科） 三、胃、十二指肠的解剖（ 1）胃的解剖与生理（ 2）十二指肠的解剖（外科） 四、急性胃炎 ＊（一）病因和发病机制 病因：感染、理化因素、应激、缺血等。 病理：胃黏膜以史世粒细胞浸润为主，有充血、水肿、糜烂、出血等改变。 发病机制：主要是有害因素直接或间接地削弱了胃粘膜防御机制的某些成分，即损伤因子与防御因子间的平衡遭破坏。 ＊＊（二）临床表现 起病急，上腹部疼痛、不适、纳差，可有呕血和黑粪，上腹部轻压痛；应激导致者常表现为呕血和 ( 或) 黑粪。 ＊（三）诊断 根据诱因、临床表现，一般可