医学生实习病案.pdf

190352，陈君和，女， 81，已婚，职业离休，江西南昌，汉族，中国，家庭地 址：江西省南昌市周资委宿舍， 330005， 2011 年 5 月 9 日 10 时，2011 年 5 月 9 日 12 时，患者本人，可靠，立夏 主诉：头昏反复 8 年 现病史：患者自诉 8 年前体检时发现高血压病，测血压偏高，最高时血压 180/90mmhg，给予尼群地平降压，效果不理想，血压波动，时有头晕，后改为 硝苯地平控释片 30mg 口服降压，血压控制在 110— 130/60—80 mmhg，偶有头 晕，2010 年 11 月 1 日因头晕加重到我科住院诊断为 1 高血压病 3 级，高血压心 脏病，心功能 II 级，2 颈动脉粥样硬化 3 支气管扩张症 4 腹股沟斜疝术后， 给予 硝苯地平控释片，辛伐他丁，尼莫地平等治疗，病情平稳后出院。从后头晕偶 有发作近半月，头晕，胸闷，心慌，为求进一步诊治，特来我院住院治疗入院 时症见：神清，精神软，头晕，无呕吐，无视物旋转，心慌，心悸，活动后无 明显加剧，口干胃纳夜寐可，大便稍溏，小便稠。 既往史：既往体质较好，有支气管扩张病史，腹股沟斜疝修补手术史，否认有 冠心病、糖尿病、甲亢、肾炎病史，否认肝炎结核病史，否认外伤，输血史， 预防接种史不详 个人史：出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，喜食厚味，情志暴躁 婚育史： 14 3/28-30 50 岁， 适龄结婚，孕 3 产 2，人流 1，爱人已去世，儿 子有癫痫 过敏：曾有“青霉素皮试”阳性史，否认食物过敏史 家族史：否认家族性遗传病史 神色形态：神志清楚，面色倦怠少华，形体偏胖 声音气息：言语清楚，呼吸均匀，未闻及特殊病气 毛发皮肤：毛发白，头发量少，皮肤欠红润 舌象脉象：舌质红，苔浊微腻，脉弦沉 头颅：头颅大小正常无畸形，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项 软，活动可 胸腹：胸廓对称，腹部平软，无叩击痛，未扪及肿块 腰北：腰背两侧对称，四肢活动可，爪甲欠红润 前后二阴：二阴未检 体检 T36 P80 次/ 分 R20 次/分 Bp130/80mmHg 神志清楚，慢性病容，形体偏胖，言语清晰，呼吸平稳，步入病房，自动体位， 查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正， 头颅正常，鼻中隔无弯曲，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，扁桃体不肿大， 颈软无抵抗。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未 闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平坦，右 上腹压痛，墨菲氏征阳性，肠鸣音无亢进，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如， 生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：血 RT：N%45.8%，生化示 LDL3.83mmol/L, 血磷 1.75 mmol/L; 血 CL 94.9, ALP161,GGT 68 胸透：腹部 CT 示：正常；胸片正常 其他：心电图示窦性心律，正常心电图 四诊摘要：患者，女， 57 岁，神志清楚，面色倦怠少华，形体偏胖，言语清楚， 呼吸均匀，未闻及特殊病气，毛发白，头发量少，皮肤欠红，头颅大小正常无 畸形，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项软，活动可，润胸廓对 称，腹部平软，腰背两侧对称，四肢活动可，舌质红，苔浊微腻，脉弦沉 辩证分析：患者，老年女性，形体偏胖，因头晕反复 8 年为主诉收入住院，符 合中医“眩晕—痰浊痹阻”为其依据。患者平素喜食厚味之品，性格急躁。体 格偏胖，头晕，面色潮红，无呕吐无视物旋转， 舌质红，苔浊微腻，脉弦沉， 其病位在脑与心肝脾有关，属体虚标实之症 西医诊断： 1 患者，女， 81 岁，头昏反复 8 年 2 症见：神清，精神软，头晕 ， 心 慌，心悸，活动后无明显加剧，口干胃纳夜寐可，大便稍溏，小便稠 3 查体： 既往有高血压病史， Bp180/70mmHg 中医诊断： 1 眩晕（痰浊痹阻） 2 胸痹 西医诊断： 1 高血压病 3 级，高血压心脏病，心