教师资格认定申请说明表补办.docVIP

附表3： 老师资格认定申请表（补） 姓 名 工作单位 户籍所在地 申请资格种类 补表日期 10月28日 中国教育部监制 填 表 说 明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按申请认定老师资格时所使用毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称根据中国教育部或省级教育行政部门制订教学计划要求填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或街道办事处。 五、“从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、“姓名”栏填写补制本表时姓名，假如和老师资格证书上姓名不一样，须同时注明证书上姓名（用“曾用名”表示）。 七、本表中加“*”信息按补制本表时情况填写，其它信息（除“姓名”外）按申请认定老师资格时情况填写。 八、申请人有下列情况，认定机构应在备注栏中注明： 1、取得过某种老师资格 2、被撤销过老师资格 3、其它需要说明情况 九、本表一式二份，封面及表格第三页由申请人填写，第四页由老师资格认定机构填写。 承诺书 本人确保提交个人信息资料及相关材料真实、正确。假如所提交信息及材料不真实、不正确，本人愿意随时接收老师资格认定机构做出对应处理并负担全部后果。 本人署名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 10 月28日（此处署名及日期手写） 姓 名 性别 小2寸近期 正面免冠 照片 民 族 政治面貌 出生日期 出生地 毕业学校 所学专业 最高学位 最高学历 从事职业 专业技术职务 通讯地址 * 邮编 * 联络电话 * 电子邮箱地址 * 申请任教学科（课程） 身份证号码 * 本人简历 * 时间 单位 职务 证实人 思想品德 判定意见 合格 身体和 健康情况 合格 修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况 合格 一般话 水平 合格 教育教学能力 测试结果 面试 合格 组长（署名）（免签） 试讲 合格 组长（署名）（免签） 老师资格认定 教授评议委员会 评议意见 合格 公 章（免盖） 年 月 日 老师资格 认定机构 意见 经审核，此人依法认定过该种老师资格，特补此表。 公 章 年 月 日 老师资格证书 号码 备注 此表于10月25日补制