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PAGE 6 No：X住建燃备字〔 〕 号 城镇燃气设施建设工程竣工验收 备 案 表 工程名称： 建设单位： （盖章） 负 责 人： （签字） 联系电话： 填写日期： 年 月 日 辽宁省住房和城乡建设厅 制 燃气工程竣工验收备案表 工程名称 工程地址 工程内容 工程用途 □居民用户 □市政管网用户 □工业用户 □商业用户 项目报建编号 施工许可证号 开工日期 竣工验收日期 单位名称 资质等级 项目负责人 电 话 建设单位: 勘察单位: 设计单位: 施工单位: 监理单位: 本工程已按《建设工程质量管理条例》进行了验收，按照《城镇燃气管理条例》第十一条规定，燃气设施建设项目竣工验收情况备案条件具备，备案文件齐全，现报送备案。 竣 工 验 收 意 见 勘察单位意见 （公章） 项目负责人： 年 月 日 设计单位意见 （公章） 项目负责人： 年 月 日 施工单位意见 （公章） 项目负责人： 年 月 日 监理单位意见 （公章） 总监理工程师： 年 月 日 建设单位意见 （公章） 项目负责人： 年 月 日 供气经营单位意见 （公章） 项目负责人： 年 月 日 工程竣工验收备案文件目录 □ 1.燃气工程建设审查备案表 □ 2.建设规划许可证； □ 3.工程施工许可证； □ 4.施工图设计文件审查合格意见书； □ 5.工程质量监督机构出具的燃气工程监督报告； □ 6.工程竣工验收记录单； □ 7.建设单位工程竣工验收报告； □ 8.施工单位出具的工程质量合格报告； □ 9.有关质量检测和功能性试验资料（强度、气密性试验记录）； □ 10.设计单位工程竣工验收质量检查报告； □ 11.监理单位质量评价报告； □ 12.设计、施工、监理单位资质证明; □ 13.规划、公安消防、质检等部门出具的认可文件或者准许使用文件； □ 14.工程项目的(建设、勘察、设计、施工、监理)项目负责人签署的法定代表人授权书和工程质量终身责任承诺书及相关备案材料； □ 15.施工单位签署的工程质量保修书； □ 16.竣工图纸（平面图、工艺流程图、设备布置图）及设计说明； □ 17.其他 许可证申领符合条件情况 □ 1.符合燃气发展规划要求。 □ 2.有符合国家标准的燃气气源。 □ 3.有符合国家标准的燃气设施。 □ 4.有固定的经营场所。 □ 5.有完善的安全管理制度和健全的经营方案。 □ 6.从业人员培训考核合格人数符合经营条件。 □ 7.有建站批复或备案报告。 □ 8.法律、法规规定的其他条件。 燃气管理部门审核意见 该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全。 经办人 （燃气行业管理专用章） 审核人 年 月 日 市级备案意见 该工程的竣工验收备案表已于 年 月 日收讫，材料齐全。 （燃气行业管理专用章） 审核人 年 月 日 省级备案意见 该工程的竣工验收备案表已于 年 月 日收讫，材料齐全。 （燃气行业管理专用章） 年 月 日 许可证编号 燃气经营许可证流水编号： 燃气经营许可证编号：