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危险货物安全适运申报单
(包装/固体散装危险货物)
货物标记和编号,如 正确运输名称*、危险类别.危规编号;包装类包件的种类适用,组件的识别符 和数星、闪点C。(闪杯)纤、控制及应急温度杯、货物为海洋 总重(kg) 号或登记号污染物?仁应急措施编号和医疗急救指南表号宀净重/净量□杂货交付装云货物的形式:Gocds delived as:Marks Nos, of the
货物标记和编号,如 正确运输名称*、危险类别.危规编号;包装类包件的种类
适用,组件的识别符 和数星、闪点C。(闪杯)纤、控制及应急温度杯、货物为海洋 总重(kg) 号或登记号
污染物?仁应急措施编号和医疗急救指南表号宀
净重/净量
□杂货
交付装云货物的形式:
Goc
ds delived as:
Marks Nos, of the
Goods, if applicable, c.c.),control and emergency temperature**, registration numbers) identification of the goods as MARINE POLLUTANT**, Of the unit Ems No. and MFAG Table
Proper shipping name,,IMO hazard class/ division, UN Break bulk cargc
number, packaging groups, number and kind of packages, Total weight (kg) □成俎件
Net weight (kg) Unitized c
匚散匏装
Bdk packages
argo
Solid inbdk
Typed? trit
口蘇筍
Cortarer
口鞠
Pitabletank
应在品名前加?废弃物’;(2) ?空的未经清洁
□封闭式
?仅使用专利商标/商品名称是不够的,如适合:(1)
弓残余物-上一次盛装物X (3)邙艮星*如需要,见《国际危规》第2卷第346
□开敞式
Open
Close
*Proprietary/trade names alone are not sufficient. If applicable : (l)the world *WASTE‘ should proceed the 如适合,在方框内划 name;(2yEMPTY/UNCLEANED, or -RESIDUE-LAST CONTAINED^O/LIMITED QUANTITY lnsetax?jn appropriate
should be added?**不hen required in item 3?4?6, volume 2 of the I MDG Code:***When required box
附送以下单证、资料:
The following documents(s) and information are submitted:
在某种情况下,需提供特殊资料证书,详见《国际危规》第1卷第544节。
In certai n circumsta nces special in format! on certificates are required, see paragraph 5.4.4,volume 1 of IMDG Code.
发货人:
收货人:
承运人
Shipper :
Consign ee:
Carrier
船名和航次:
装卸港:
卸货港:
Ships name Voyage NO.:
Port of Loading:
Port of Discharg
ng:
兹声明:
上述拟交付船舶装运的危险货物已按规定全部并准确地填写了正确运输名称、危规编号、分类、
Declaratio n:
I hereby declare that the contents of this declaration are fully and accurately described above by 申报人雖名: 申报单位签章
Declarer(siqnature): Seal of Declaration Unit
申报人员釧备魏号: 年 月 日
No.: Year Worth Date
主管机关签注栏:
Remarks by the Administration:
紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱:
Emergency Contact Persons Name, Tel, Fax and E? mail:
此申报单一式三份,其中两份申报人留持和分送承运船舶,一份留主管机关存查:,
This declaration should be made in tnpartite
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