xx市孵化育成体系建设项目申请书.docx

XX市孵化育成体系建设项目申请书 （2020 年） 申请单位（盖章）： 单位负责人： 联系电话： 手机： 单位联系人： 联系电话： 手机： 电子邮箱： 传真： 由E编： 单位地址： 县区科技主管部门： 申请日期： XX市科学技术局 二?二?年三月制 目录 目录 一、申请单位基本情况 二、后补助申请表 三、专题系列表格 四、部门审核意见 五、相关附件 、申请单位基本情况（申报单位盖章） 孵化器（众创空间） 名称 是否独立核算 运宫主体单位名称 统一社会信用代码 或组织机构代码 注册资金 注册时间 单位性质 法定代表人 注册地址 认定级别 认定时间（年、月） 孵化器（众创空间） 2 总面积（m ） 在孵企业（团队）直接 使用面积（m ） 公共服务场地面积 2 （m） 在孵企业直接使用面 积+公共服务场地面 积合计占比（% 在孵企业（团队） 数量 毕业企业数量（家） 孵化场地剩余使用 年限（年） 是否有不良信用记录 广东省孵化在线育 成平台备案登记号 是否有严重失信行为 记录或纳入信用“黑 名单” 法定代表人 姓名 办公电话 移动电话 邮箱 申报单位负责人（签字）： 申报单位（盖章） 、后补助申请表（申报单位盖章） 专题 申请类别 申请资助金额 （万元） 公共平台建设补贴 —- 专业运营团队建设补助 三 创业投资风险补偿 贷款风险补偿 四 新增孵化面积后补助 五 运营评价后补助 六 孵化器咼新技术企业认疋奖励 在孵企业财政贡献奖励 合计 二、专题系列表格 专题一：公共平台建设 表1.公共平台建设补助情况表（申报单位盖章） 基本情况 平台名称 平台建设主体 平台建设开始时间 投入使用时间 平台面积大小（平方米） 2019年服务在孵企业数量（家） 是否已经享受过市财政扶持 □是，获得财政扶持资金 万元 □否 2019年平台总投入金额 万兀，其中场地投入金额 万兀，仪器设备费用 万兀，2019年获得财政扶持资金 万兀 公共平台设备清单 序号 名称 数量（台、套） 购买时间 购买价格 （万元） 主要功能  平台管理人员清单 序号 姓名 职称/职务 学历 毕业院校 专业 身份证号 平台服务在孵企业清单 序号 在孵企业名称 行业领域 成立时间 入驻时间 占用场地面 积（平方 米） 是否已经毕 业 毕业时间  平台简要描述（限200字以内）  专题二：专业运营团队建设 表2.专业运营团队建设情况表（申报单位盖章） 基本情况 2019年入选人才及团队支持计划类别 评定部门 团队人数： 人，其中：其中：企业家 人，天使投资人 人，专家学者 人 专业运营团队清单 姓名 身份证号码 学历/学位 毕业院校 企业家、天使投资 人或专豕学者 个人简介（相关的资质） 运营团队简介（限200字内） 运营团队职能描述（限 200字内） 工作开展情况、取得成效（限 500字内） 专题三：首投首贷失败风险补偿 表3.创业投资风险补偿情况表（申报单位盖章） 基本情况 投资机构名称 注册资本（万兀） 投资机构总资产（万兀） 是否在广东省范围内注册登记，并在中国基金业协会备案 是否投资于流动性证券、期货、房地产业以及国家政策限制类行业 2年以上创业投资或相关业务经验的高级管理人员数 人 投资单个在孵企业最高金额 万元，占投资机构总资产比例 % 2019年首次投资孵化器和众创空间的在孵企业数 家、金额 万兀，其中首次投资失败的在孵企业数 家、金额 万兀，投资收益（包括股权分 红、股权转让收入、项目清算收益等 ） 万元，实际投资损失金额 万元 投资机构在孵化器进行企业投资情况是否已向创业投资风险补偿资金管理机构 （或其他指定管理部门）备案 创业投资机构高管人员清单 高级管理人员姓名 职务 简介（包括从业背景、投资记录等）  2019年创投机构首次投资且失败的在孵企业清单 序 号 在孵企业名称 所在孵化器 （众创空间）名称 行业领 域 在孵企业 成立日期 职工 人数 直接从事 研究开发 的科技人 员数量 直接从事 研究开发 的科技人 员占比 资产总 额（万 元） 年销售 额或营 业额（万 元） 投资失败项目名称 投资金 额（万 元） 合 计  2019年首次投资且失败的在孵企业直接从事研究开发的科技人员清单 序号 在孵企业名称 投资失败项目名称 科技人员姓名 身份证号 学历 职务 投资失败的在孵企业团队简介（每家在孵企业限 200字） 投资失败项目简介（每家限 200字） 科技人员清单表格、团队简介和项目简介可新增。 表4.金融机构信贷风险补偿情况表（申报单位盖章） 基本情况 金融机构名称 是否经银监会或主管部门审批同意在广东省境内依法注册设立 是否专为孵化器和众创空间内科技型中小微企业提供融资服务 申报时拥有存量科技型中小企业贷款