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附件 2
封闭公路申请表
申请单位（个人签章）：
申请时间： 年 月 日
受理单位：
申请栏
申请人：
邮政编码：
地 址：
法人代表：
电话：
联系人：
电话：
委托代理人：
电话：
路线名称：
xxx
路线编号：
申请事项地点起止点桩号：
K 258 + 440
至
K 287 + 576
申请实施起止时间：
年
月
日至
年
月
日
申请事由：
因 xx 线 Kxxxxxx
常交通秩序，需对 xx
进行施工。
— Kxxxxxx （ —
线 Kxxxxxx — Kxxxxxx
段）改建工程， 为确保施工工期与该路段的正
（ — 段）全长 xxx 公里全幅封闭公路，
申请的材料目录：
1、 单位组织机构代码证复印件、法人身份证复印件；
2、 工程项目批复文件、公路工程施工告知书；
3、 绕行线路示意图；
安全保障措施：
1、 设立全方位安全交通标志，包括绕行、限速、限载标志牌，设立专职安全员，对过往车辆进行疏导，保证客货运输车辆和行人安全。
2、 对施工单位在施工期间层层落实安全生产责任制，按工期，岗位落实到人头，做到责
任清楚，奖罚分明。
3、 道路施工严格实行交通安全员昼夜值班值宿制度，并设立醒目的信号标识，保证行人行车通行安全。
申 请 栏
绕行线路示意图（封闭公路现场布置图） ：
全幅封闭路段绕行路线示意图
申请人意见：
因 xx 线 Kxxxxxx — Kxxxxxx （ — 段）改建工程， 我单位拟于 2013 年 5 月 5 日至
8 月 31 日，全幅封闭 xx 线 Kxxxxxx — Kxxxxxx （ — 段））路段。
望批准。
（申请人签字或盖章）
2013年 4月 16日
审 批 栏
公安交通管理部门意见：
（印章）
年 月 日
县（市、区）公路管理机构意见：
（印章）
年 月 日
市级公路管理机构意见：
（印章）
年 月 日
省级公路管理机构意见：
（印章）
年 月 日
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