开胸手术慢性疼痛的防治.pdfVIP

开胸手术后慢性疼痛的防治 开胸术后镇痛不全导致的急慢性疼痛尚未良好解决， 31 ％患者存在重度 疼痛，47 ％患者存在中度疼痛， 持续性疼痛不仅是其他疾病的一种症状， 而且是一种神经系统疾病 慢性疼痛在各类手术中发生率 胸科手术 22%-67% 乳房手术 20%-50% 全髋置换术 30%子宫切 除术 5%-30% 疝修补术 10% 开胸手术是术后最痛的手术之一，慢性疼痛发病率高，治疗效果差 Post-thoracotomy pain syndrome (PTPS)指开胸术后切口附近持续 2 个月以上的疼痛，可导致感觉、性格、心理及生活质量等多方面影响 PTPS 的发生 82％－90%与手术切口有关 半数以上患者术后 1－2 年仍有疼痛 30 ％患者疼痛可持续 4 －5 年 PTPS 的临床表现及病理生理 PTPS 的危险因素 预先镇痛 / 预防性镇痛 多模式联合镇痛预防 PTPS 椎管内阻滞 周围神经阻滞 全身性镇痛药物 NSAIDs COX2 拮抗剂 对乙酰氨基酚 α - δ钙离子拮抗剂 2 其他 小结 PTPS 的临床表现 疼痛多发生于切口周围或附近 局部麻木，感觉迟钝 异常疼痛或触诱发痛 (Allodynia) 痛觉过敏 (Hyperalgesia ) 疼痛性质 钝痛、烧灼痛、撕裂样痛等 常伴有同侧肩部及上肢疼痛 诱发或加重因素 搬动物体、情感变化、天气等 伴有心理与行为学改变 23-50%患者生活质量受到影响 PTPS 的疼痛刺激来源 外科切口部位组织损伤 肋间神经压迫受损 切口附近胸壁组织炎症 胸膜及肺间质损伤 胸腔引流管 PTPS 的疼痛性质 PTPS 神经损伤来源 肋间神经损伤 与压迫时间密切相关 膈神经损伤 与术后肩痛密切相关 外周及中枢神经敏化的形成 炎性介质介导多种神经肽释放 损伤部位及附近的神经末梢芽生及神经瘤 外周痛觉敏化 脊髓背角神经元等中枢神经细胞结构改变 钠通道表达增加 NMDA 受体基因表达上调 抑制性神经元凋亡 兴奋性神经元增生 中枢痛觉敏化 痛阈降低导致的痛觉敏化 慢性疼痛的长期影响 PTPS 的危险因素（术前） 术前已存在疼痛（ 1 月） 焦虑或心理承受力差者 女性及年轻患者 基因相关体质 儿茶酚胺转移酶、钠离子门控通道、 GTP 环化 酶、阿片类 μ 受体等的基因多态性 痛觉敏感体质 术前热刺激或电刺激评估异 精品文档交流 2 DNIC(Diffuse noxious inhibitory control) 量表 PTPS 的危险因素（术中） 肋骨撑开器造成损伤 与肋骨撑开时间有关 撑开肋骨上一肋间神经 100％损伤，下一肋间神经 92 ％损伤 PTPS 的危险因素（术中） VATs 手术后疼痛更轻吗？ 胸腔镜器械压迫肋间神经 手术时间延长 取出切除物时的挤压肋间神经 手术切口的差异 PTPS 的危险因素（术后） 术后急性疼痛与 PTPS 关系密切相关 术后急性炎性疼痛控制不良 慢性神经源性疼痛