《药品经营企业验收申请表》.docxVIP

药品经营企业验收申请表 拟办企业名称： 申 请 人: 年 月 日年 月 日填报日期： 年 月 日 年 月 日 受理部门： 受理日期： 填报说明 1、 申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理 的药品监督管理部门（机构）； 2、 内容填写应准确、完整，不得涂改； 3、 申请表以及其他申报材料， 应统一使用A4纸打印或 复印，标明目录、页码并装订成册。 企业基本情况 企业名称 注册地址 经营方式 口零售口零售连锁 经济性质 仓库地址 经营范围 口处方药 口非处方药 口乙类非处方药 口中药饮片 口中成药 口化学制剂 口抗生素制剂 □生化药品 □生物制品（除疫苗） 法定代表人 职务 学历 负责人 职务 学历 质量负责人 职务 职称 学历 质量管理 部门负责人 职 称 从事药品经营管理工作年限 联系人 电话 手机 人 员 情 况 职工 总数 从事质量 管理、验 收、养护 人员总数 药学技术人员数 执业 药师 从业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药 师 药 士 其 经营、办公、 辅助用房面积 经营场所 面积 办公用房 面积 辅助用 房面积 备注  （平方米） 仓库面积 （平方米） 总建筑 面积 常温库 面积 阴凉库 面积 冷库 面积 验收养护室 面积 设施设备 仓储设施设备 验收养护 仪器设备 计算机（台）及服务器 中央数据处理系统 口湖携O峻 口标准比色液 口水分测定仪 口紫外荧光灯 口解剖镜 □显微镜 □其他： 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 其他用途 服务器中央 数据处理系 统情况 备 注 企业负责人员、质量管理人员 和验收养护人员情况表 填报单位或个人： 填表日期： 年 月 日 ）丁与 姓名 职务 学历 所学 专业 是否执业 药师 技术职称 所在部门 注：本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质虽负 责人、质H管理部门负责人、质H管理人员、验收养护人员 情况，填写本表时，应将执业药师证明或专业技术职称证书 的复印件附后。