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内江市市中区人民医院
前言:
护理文件书写实施细则
根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔 2010〕 125 号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔 2010〕11 号、《四川省医院护理质量管理评价标准》 、《基础护理学》第五版本 科教材等,特制定我院护理文件书写实施细则,如下:
一、护理文件书写的基本要求
(一)客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟,保持动态连续性。
(二)文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 “取
消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
(三)因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应在抢救结束后 6 小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。
(四)各项栏目应逐项填写完整,并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨,盖章无效。未注
册护士、实习学生不能单独签名,书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,签名格式为:注册护士 / 未注册护士。
(五)书写过程中如需要修改时, 应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上, 以保证原记录清晰可辨,
并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(六)入院(转入)时间、出院时间、手术(分娩)时间、死亡时间等,在各种护理文件上的描述都应一致。
(七)护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重(病危)患者护理记录单,均可采用表格式记录。
二、体温单书写内容及要求
( 一) 楣栏
用蓝(黑)钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不写计量单位。文字均采用正楷字书写。
填写“日期”栏时,每页第一天应填写“年、月、日” ,其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写“年、月、日”或“月、日” 。
填写“住院日数”栏时,从患者入院当天为第 1 天开始填写,直至出院。
“手术(分娩)后日数”栏时,用红钢笔填写,手术当日用红钢笔在相应时间栏内填写“手术” ,手术(分娩)次日为第 1 天,连续记录 14 天。如在第 1 次手术后 14 天内实施第 2 次手术,则第 1 次手术后的日数作为分母,第 2 次手术日数作为分子填写,连续记录至末次手术后的第 14 天。
(二) 40℃~ 42℃横线之间
用红钢笔在 40℃~ 42℃横线之间相应的时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死
亡等。除手术、请假不写具体时间外,其余均采用 24 小时制,精确到分钟。
填写要求:入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线,其下用中文书写时间,如“入院-- 十时二十分” ,竖破折号占用两个小格,转入时间由转入科室签写。
3.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时,则在体温单 40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测” “外出”或 “请假”等,并且前后两次体温断开不相连。 (“外出”“请假” 须经医师批准,履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假” ,前后均不连线) 。
3.
(三)体温的绘制
体温符号:口温以蓝点“●”表示,腋温以蓝叉 “×”表示,肛温以蓝圈“○”表示。
每一小格为 0.1 ℃,将实际测量的度数,用蓝笔绘制于体温单 35℃~ 42℃之间的相应时间格内,相邻体温以蓝线相连,若相邻两次体温相同可不连线。
物理或药物降温 30 分钟,应复测体温,测量的体温用红圈“○”表示,划在物理降温前温度的同
一纵格内, 并用红色虚线与降温前的体温相连,
下次测得的体温用蓝线仍与降温前的体温相连,
并将体温变
化及物理降温情况记录于护理记录单上。
4. 体温低于 35℃时,为体温不升,应在
35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”
,不再与相邻
温度相连。
5. 若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时, 应重新测量, 重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“ v”( verified ,核实)。
(四)脉搏、心率的绘制
脉搏、心率符号:脉搏以红点“●”表示,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红圈“○”表示。
每一小格为 2 次/ 分,将实际测量的脉率或心率,用红笔绘制于体温单相应时间格内,相邻脉率或心率以红线相连,相同两次脉率或心率间可不连线。 (脉搏与心率相符时只绘制脉搏曲线) 。
脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划红圈“○” 。如系肛温,则先以蓝圈表示体温,其内以红点表示脉搏。
脉搏短绌时,相邻脉率或心率用红线相连,在脉率与心率之间用红笔划线填满。当脉率与心率一致
后,则不画心率
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