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140例儿科护理不良事件案例分析报告 顾锡娟 摘要 目的 总结分析我院儿科护理工作中发生的不良事件，吸取经验教训，以有效规避此类事件的再次发生。方法 对我院20XX年1月—20XX年12月主动上报的140例儿科护理不良事件分级、发生时间、发生人员、具体事件等进行回顾性总结分析。结果 140例主动上报护理不良事件分级以Ⅲ级事件（未造成后果事件）为主，发生时间主要在白班，发生人员主要为初级职称护理人员。具体分类以导管操作事件、基础护理事件、治疗错误事件为主，其中导管操作事件以输液渗出/外渗、管路脱出事件为主，基础护理事件以压疮、坠床、外伤事件为主，治疗错误事件以未认真核查致药液错加事件为主。结论 护理人员应规范做好住院患兒防压疮、防坠床等护理风险评估工作，有针对性地落实相应风险防范措施，严格执行查对制度、交接班制度等护理核心制度，遵守护理执业技术操作规范，主动邀请患方参与到医疗安全工作中。管理部门应重点加强对低年资护理人员培训工作，确保医院护理工作制度、流程、预案等落到实处，以避免或减少护理不良事件的发生。 关键词 儿科护理;不良事件;原因;策略 中图分类号 R473.72 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2020）14-097-03 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到或不希望发生的事件[1]。护理不良事件是评价患者安全的重要监测控制指标，也是医院综合管理和护理质量水平的直接体现[2]。护理不良事件的发生给患者带来了身心伤害，增加医疗资源的浪费和财政负担[3]，因此研究每起护理不良事件的根本原因，并制定切实可行的防范措施，是提高护理质量、确保患者安全的重要举措。本文对20XX年1月—20XX年12月医院主动上报的140例儿科护理不良事件资料进行回顾性总结分析，以期起到有效安全警示作用。 1 资料与方法 1.1 案例来源 案例来源于我院20XX年1月—20XX年12月主动上报的140例护理不良事件，其中，对患者造成不良后果事件26例，经积极处理未给患者带来不良影响事件114例。 1.2 方法 护理不良事件上报表格统一使用医院20XX年5月修订的医疗安全（不良）事件报告表，并将不良事件分级界定为Ⅰ级事件（警告事件）、Ⅱ级事件（不良后果事件）、Ⅲ级事件（未造成后果事件）、Ⅳ级事件（隐患事件）。从140例护理不良事件分级、发生时间、发生人员、分类及具体事件等方面数据进行统计学分析，分析护理工作各环节与不良事件之间的内在联系与相关性，差异有统计学意义（P0.01）。 2 案例分析 140例护理不良事件以Ⅲ级事件为主，占比71.4%，其次为Ⅱ级事件，占比20%，Ⅳ级事件占8.6%，无Ⅰ级事件。护理不良事件主要发生在白班时段，占比44.3%，其次为小夜班和交接班时段，各占24.3%，大夜班占7.1%，与临床护理工作多集中在白班，护理操作项目多有关。不良事件主要发生在初级职称护理人员，占比达85%。护理人员工作年限与护理不良事件有密切关系，工作年限越短者护理不良事件发生率越高。护理不良事件以基础护理事件、导管操作事件、治疗错误事件为主，占上报总例数的69.3%。其中基础护理事件37例，以压疮、坠床、外伤事件为主;导管操作事件35例，以输液渗出/外渗、管路脱出事件为主;治疗错误事件25例，以未认真核查致药液错加事件为主，表明与日常护理重点工作存在密切相关性。 2.1 护理不良事件分级及占比 表1显示，140例护理不良事件以Ⅲ级事件为主，占比71.4%，其次为Ⅱ级事件，占比20.0%。 2.2 护理不良事件发生时间及占比 表2显示，140例护理不良事件主要发生在白班时段，占比44.3%，其次为小夜班和交接班时段，各占24.3%，与临床护理工作多集中在白班，该时段护理操作项目多有关。 2.3 护理不良事件发生人员及占比 表3显示，140例护理不良事件主要发生在初级职称护理人员，占比达85%。护理人员工作年限与护理不良事件有密切关系，工作年限越短者护理不良事件发生率越高。 2.4 护理不良事件分类及具体事件统计 2.4.1 护理不良事件分类及占比 表4显示，140例护理不良事件以基础护理事件、导管操作事件、治疗错误事件为主，占上报总例数的69.3%。 2.4.2 主要具体事件发生例次及占比 表5显示，37例基础护理事件以压疮、坠床、外伤事件为主，35例导管操作事件以输液渗出/外渗、管路脱出事件为主，25例治疗错误事件以未认真核查致药液错加事件为主，与日常护理重点工作存在密切相关性。 3 原因分析 3.1 护理风险评