门诊电子病历基本内容架构和.pdf

一 、 电 子 病 历 的 基 本 内 容 和 信 息 来 源 （一）基本内容 根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局 关于《病历书写基本规范（试行） 》和《中医、中西医结合病历书写基本规范 （试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记 录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、 医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为： 1、病历概要 病历概要的主要记录内容包括： （1）患者基本信息 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信 息和个体生物学标识等。 （2 ）基本健康信息 包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史） 、免疫史、 过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。 （3）卫生事件摘要 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信 息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。 （4 ）医疗费用记录 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。 2、门（急）诊诊疗记录 主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、 门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中 包括的子记录分别为： （1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。 （2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。 （3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、 手术记录、麻醉记录、输血记录等。 （4 ）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊 护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。 （5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放 射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、 睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、 免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。 （6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和 / 或其亲属，或需要 患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及 治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、 麻醉同意书等。 二、 电子病历基本内容架构 1.门（急）诊治疗处置记录 EMR050101 治疗记录 EMR050102 手术记录 门(急 )诊治疗处置记录 EMR0501 一般治疗处置记录 （一般治疗处置记录） EMR050103 麻醉记录 EMR050104 输血记录 2. 门（急） 诊护理记录 EMR060101 一般护理记录 EMR060102 特殊护理记录 门（急）诊护理记录 EMR0601 护理操作记录 EMR060103 手术护理记录 （护理操作记录）