急性心肌梗死诊疗常规.docx

. . 急性 ST段抬高型心肌梗死 【概述、定义 】 急性 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上， 发生冠脉血供急剧减少或中断， 使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。 【病因】 STEMI 的基本病因是冠脉粥样硬化（偶尔为冠脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致） ，造成一支或多支管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。 大量研究已证明，绝大多数的 AMI 是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血 和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。 【诊断依据及标准 】 一、病史及症状：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心 绞痛等前驱症状，其中以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。 1.疼痛：最先出现的症状， 多发生于清晨， 疼痛部位与性质与心绞痛相同， 但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。 2.全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，有 坏死物质被吸收所引起。 3.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。 4.心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，多伴乏力、头 晕、晕厥等症状。 5.低血压和休克：主要是心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下 word 版本 . . 降所致。 6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等 症状，严重者可发生肺水肿，随后有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。 二、体征 1.心脏体征：心脏浊音界可正常或轻至中度增大。心率多增快或减慢。心 尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。 2.血压：几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正 常。 3.其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。 三、辅助检查 1.心电图： 特征性改变： 1）宽而深的异常 Q 波（ Q ＞ 0.O4s ＞1／ 4R）；面向坏死区的导联出现； 2） S-T段抬高，呈弓背向上型；在面向坏死区周围损伤区的导联； 3） T 波倒置：面向损伤区周围心肌缺氧区的导联。 2.实验室检查： 主要包括：肌红蛋白、肌钙蛋白 I 或 T、肌酸激酶同工酶 CK-MB 。 综上，存在下列情况时，可以诊断为心肌梗死： 心脏生物标记物（最好为肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有  1 次数值超过 参考值上限的 99%（即正常上限），并有以下至少 1 项心肌缺血的证据：（ 1）心 肌缺血临床症状；（ 2）心电图出现新的心肌缺血改变，即新的 ST段抬高；（ 3） word 版本 . . 心电图出现病理性 Q 波；（4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 【并发症】 乳头肌功能失调或断裂，心脏破裂，栓塞，心室壁瘤，心肌梗死后综合征。 【鉴别诊断】 一、心绞痛：发作常由体力劳动或情绪激动、受寒、饱食等所诱发，胸痛位于中下 段胸骨后，常为压榨性或窒息性，偶有濒死感，持续时间短， 1-5 分钟或 15 分钟 内，发作频繁，舌下含服硝酸甘油片显著缓解，无血清心肌坏死标记物升高。心电 图无变化或暂时性 ST段和 T 波变化。 二、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢 的血压和脉搏可有明显差别， 可有主动脉瓣关闭不全的表现， 但无血清心肌坏死标 记物升高。二维超声心动图检查、 X 线、 MRA 有助于诊断。 三、急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增 加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心 电图示 I 导联 S 波加深， III 导联 Q 波显著， T 波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联 T 波倒置等改变，可资鉴别。 四、急腹症：急性胰腺炎、 消化道穿孔、 急性胆囊炎、 胆石症等， 均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、做体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测 定可协助鉴定。 【诊疗常规】 辅助检查： 具有上述症状的患者要求初始 18 导联心电图： 应在 10 分钟内完成。 患者初始 word 版本 . . 18 导联心电图可用以确定即刻处理方针。 心电图表现可诊断 AMI( 急性心肌梗死 )，在血清标志物检测结果报告前即可开 始紧急处理。如果心电图表现不能直接诊断 AMI ，早期血液化验结果为阴性，但 临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测 AMI 。推荐于入院即刻、 2-4h 、 6-9h 、12-24h 采血，尽早报告化验结果。如临床疑有再发心肌梗死，则应连续测 定存在时间短的血清心肌标志物