医院消毒供应中心各项质量监测参照评审评价标准.doc

附件16 医院消毒供应中心各项质量监测参照评审评价标准 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 严格执行《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医院感染管理办法》、《河南省医疗机构消毒供应中心管理办法》及有关规范、标准等 4.4分 3 专人负责质量监测工作,各项质量监测项目齐全,记录详实 1、纯化水监测合格率100%：澄明度、氯化物、PH值检测1次/每周；每日观测电导率≤15μs/cm 2、一次性使用无菌医疗用品管理符合部颁标准 有实施监督管理制度、热原反应原因追查制度、物品库存符合要求保管登记帐册项目齐全、发放前随机抽样每批定量检验、发放时监测外观项目及无菌有效期、使用中发生问题做相应处理 3、查看空气消毒净化包装间、无菌物品存放间、有空气消毒净化设备，有条件各区设空气层流、净化压差加过滤装置，每月空气细菌培养一次，其它设备做相应监测 4、定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果应符合WS310.1医院消毒供应中心的管理要求。使用中消毒液定期监测：化学监测/使用前，生物监测/保存液、细菌总数不得≥100cfu/ml，不得检出致病菌 5、定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生厅可批件及有效期等，检查结果须符合要求。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》的有关要求 6、设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查 7、按照以下要求进行设备的检测与验证： （1) 清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证 （2) 压力蒸汽灭菌器须每年对压力和安全阀进行检测校验 （3) 干热灭菌器应每年用多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进行物理监测 （4) 低温灭菌器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证 每少一项监测记录、消毒、灭菌效果不符合标准要求、检验申请报告单书写不规范、结果不真实不得分，其它质量检测记录一项不符合要求扣0.1分 附件16 医院消毒供应中心各项质量监测参照评审评价标准 评价项目及指标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 8、清洗质量的监测： （1） 器械、器具和物品清洗质量的监测： ①日常监测：在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑 ②定期抽查：定期至少随机抽查3～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果 （2） 清洗消毒器及其质量的监测： ①日常监测：应每批次监测清洗消毒器物理参数及运转情况，并记录 ②定期监测： ——对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。当清洗物品或清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测 ——监测方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册；监测结果不符合要求，清洗消毒器应停止使用。清洗效果测试指示物应符合有关标准的要求 （3） 清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用 9．消毒质量的监测 （1） 湿热消毒 ①监测、记录每次消毒的温度与时间或A。值。监测结果应符合WS310.2清洗消毒及灭菌技术操作规范的要求 ②每年检测清洗消毒器的主要性能参数。检测结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求 （2） 化学消毒 根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果符合该消毒剂的规定 （3） 消毒效果监测 消毒后直接使用物品每季度进行监测，监测方法及监测结果符合GB15982的要求。每次检测3～5件有代表性的物品 附件16 医院消毒供应中心各项质量监测参照评审评价标准 评价项目及指标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 10．灭菌质量的监测： （1）通用要求： ① 对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合本标准的要求 ②物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求 ③包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求 ④生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用 ⑤灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放 ⑥按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测 （2） 压