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监理安全检查记录表 工程项目名称 ，检查时间： 年 月 日 施工单位安全责任人： 监理工程师: 安全文明施工管理检查 1、 专（兼）职安全员是否到岗： □是/ □否。 2、 施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是/ □ 否。 3、 特种作业人员是否持有上岗证书： □是/ □否；上岗前是否进行了安全 技术交底：□是 / □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是 / □否；安 全交底是否具有针对性：□是 / □否； 4、 施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施 ：□是/ □否； 施 工组织设计是否已经通过审查：口 是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整 改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： TOC \o "1-5" \h \z 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支 撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否； 2 ）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / □否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过 5m的基坑（槽）、或深度未超过 5m但地质 情况和周围环境较复杂的基坑（槽） ；高切坡是指岩质边坡超过 30m、或土质边坡超过 15m 的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度 超过8m、或跨度超过 18m、或施工总 荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于 15kN/m 的模板支撑系统。 6、 现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续 性）：□是/ □否 7、 现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是 / □ 否； &工地运输道路是否已作硬化处理：□是/ □否；是否具有通畅的排水设 施：□是/ □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉 沙井等）：□是 / □否； 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是 / □否；是否设置了宣传栏：□是 / □否； 监理安全检查记录表 工程项目名称 ，检查时间： 年 月 日 施工单位安全责任人： 监理工程师： “三宝”、“四口”防护检查 1施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：□是 / □否。 2、 高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是 / □否。 3、 脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：□是 / □否；密目式安全网是 否可靠地固定在架体上：□是 / □否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：□是 / □否；安全网是否随施工高度同时上升：□是 / □否。 4、 操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是 / □否；施工层脚手板与建筑物之间 的空隙大于15cm时是否作了全封闭：□是/ □否；下部是否用安全平网兜底：□是 / □否；施工层以下每〉10m是否采用了平网或其他措施封闭：□是 / □否。 5、 楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏 ），楼梯口： □是/ □否；电梯口： □是/ □否；电梯井内每〉10米（竖向）是否设置了一道水平防护网： □是/ □否；防护是否严密：□是/ □否。 6、 预留洞口、坑井是否按规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口： □是 / □否；坑井：□是/ □否。 7、 通道口是否按要求设置了防护棚：□是 / □否；防护棚是否严密、牢固：□是 / □否。 监理安全检查记录表 工程项目名称 ，检查时间： 年 月 日 施工单位安全责任人： 监理工程师： 落地式钢管外脚手架检查 1脚手架是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否 已通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。 2、 脚手架立杆基础是否平整、稳定、牢固并有排水措施：□是 / □否；立杆底端是 否按规定设置无底座或垫木□是 / □否；立杆底端是否按要求设置扫地杆：□是 / □ 否。 3、 架料与建筑物是否按规定设置拉结点（架子高度 7m以上，垂直高度〉4m、水平 间距〉7m,设一拉结点）□是/ □否；架体与建筑物连接件是否无松动、移位现象： □是/ □否。 4、 脚手架材质（包括扣件）是否符合规范要求（钢管壁厚、管径、有无严重锈蚀、 弯曲、破损等）：□是/ □否；脚手架杆件间距（立杆、大小横杆）是否按施工方案 要求设置并扣接牢固：□是/ □否。 5、 剪刀撑是否按施工方案要求设置：□是 / □否。 6、 承重脚手架上是否有超载现象（施工荷载按设计规定，一般〉 270 kg / m2）：^ 是/ □否。 7、 卸料平台搭设是否已验收合格：□是 / □否；卸料平台是否有限载标识：□是 / □否；平台上的堆载是否超重：□是/ □否。 &架体上下是否设置了人行通道：□是 / □否；通道是否畅通：□是 / □否；通 道是否设置了防护措施：□是/ □否。 监