病历书写规范教学PPT课件.ppt

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知情告知、同意书 相关法律法规: 《执业医师法》第三章 第二十六条: 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。   医师进行实验性临床医疗,应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。 知情告知、同意书 《医疗事故处理条例》第二章 第十一条: 在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。 知情告知、同意书 《中华人民共和国侵权责任法》 第二章 第六条:【过错责任原则和过错推定】 行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任。   根据法律规定推定行为人有过错,行为人不能证明自己没有过错的,应当承担侵权责任。 第十六条 【人身损害赔偿】 侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 知情告知、同意书 第七章 第五十五条:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。   医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任 知情告知、同意书 要求: 卫生部《病历书写规范》(卫医政发〔2010〕11号) 第一章 第十条: 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字; 为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 知情告知、同意书 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署 知情同意书,并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 知情告知、同意书 病历质量评比活动中发现的问题: 在病历检查中发现不少医院自行设计知情同意书,如:双向承诺书、拒绝医疗同意书、输液同意书、留置胃管志愿书、早产儿用氧同意书等,书写不规范、项目不齐全、导致在医疗过程中存在法律、法规方面隐患,例如某份胸腔穿刺谈话记录不规范:无姓名、年龄、疾病诊断、签名、日期等项目。 知情签字不符合病历书写规范,如:某份病历连续8页病程记录中均为患者签字凭据:“大便器具自费项目患者自愿购买,签字为证”,更换敷贴一块,一次性氧管,租卧具都要患者签字 知情告知、同意书 旧版:(共7项) 入院医患谈话记录 输血治疗同意书 手术同意书 麻醉同意书 特殊检查、治疗知情同意书 放射治疗知情同意书 化学药物治疗知情同意书 知情告知、同意书 新版:(共18项) 1、住院病人告知书 2、入院医患谈话记录 3、授权委托书 4、手术(或组织活检)同意书 5、麻醉同意书 6、输血及血液制品治疗同意书 7、有创诊疗、操作知情同意书 8、使用内置医用耗材知情同意书 知情告知、同意书 9、入住重症监护病房(ICU)知情同意书 10、病危告知书 11、血液净化知情同意书 12、放射治疗知情同意书 13、肿瘤化学药物治疗知情同意书 14、精神疾病开放式住院治疗知情同意书 15、精神疾病封闭式住院治疗知情同意书 16、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 17、阴道分娩同意书 18、产科处理同意书 知情告知、同意书 1、住院病人告知书(新增) 要求: 使患者及家属对病房的环境及制度、享受的权利及需履行的义务、需注意事项有初步了解。 说明: 对告知书中出院结算程序请根据各医院具体情况进行修改。 知情告知、同意书 2、入院医患谈话记录 要求: 对于检查、治疗方案栏内容填写应具体。 病历质量评比活动中发现的问题: 书写内容不规范,过于简单,如:完善相关检查 知情告知、同意书 3、授权委托书(新增) 要求: 对任何患者诊疗活动中非患者本人签字的知情告知、同意书均需签署《授权委托书》。 注:当患者不具备完全民事行为能力时,如儿童、精神病人等,由其法定监护人行使相关权利。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属行使相关权利,并及时记录。 知情告知、同意书 4、手术(或组织活检)知情同意书 修改说明: 增加麻醉方式及拟行手术的内容填写; 增加药物、高血压、心脏病等疾病影响术中、术后病

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